Um homem de 58 anos de idade com antecedente de cirrose hepática, secundária à infecção crônica pelo vírus da hepatite C, apresentou‑se com queixa de desconforto abdominal no quadrante superior direito, perda de peso progressiva e fadiga. Ao exame físico, chamou atenção icterícia 1+/4+, sem outros achados relevantes, sem sinais de ascite ou encefalopatia hepática. Exames laboratoriais evidenciaram alterações em provas hepáticas, com: AST 98 U/L; ALT 89 U/L; bilirrubina total de 1,9 mg/dL (principalmente à custa da fração direta); INR 1,6; albumina de 3,4 g/dL; e alfafetoproteína de 450 ng/mL. Foi realizado ultrassom abdominal, que mostra uma lesão hepática focal de 3 cm, com bordas irregulares e suspeita para acometimento neoplásico.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta os próximos passos para condução do caso.
ASolicitar tomografia computadorizada de abdome com contraste trifásico. A descrição de lesão com realce arterial e clareamento do meio de contraste na fase portal em paciente com antecedente de cirrose hepática e elevação de alfafetoproteína já é suficiente para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular.
BSolicitar tomografia computadorizada de abdome com contraste trifásico para melhor caracterização da lesão. Ainda que os achados sejam altamente sugestivos de carcinoma hepatocelular, a biópsia é necessária para o diagnóstico definitivo.
CSabendo‑se que as neoplasias hepáticas são mais frequentemente metástases de neoplasias primárias do trato gastrointestinal, é imperativo nesse momento seguir com tomografia computadorizada do abdome total, endoscopia digestiva alta e colonoscopia para a investigação do tumor primário.
DUm paciente está com disfunção hepática avançada CHILD 8B, além de infecção crônica pelo vírus da hepatite C e contraindicação formal a tratamento com quimioterapia ou imunoterapia. Dessa forma, caso se confirme o diagnóstico de câncer, o transplante hepático ou a ressecção cirúrgica serão as opções terapêuticas.
EEm pacientes cirróticos, a RNM de abdome com gadolínio é o exame de escolha. A descrição de lesão com realce arterial e clareamento do meio de contraste na fase portal nesse paciente já é suficiente para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular.
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GabaritoA — Solicitar tomografia computadorizada de abdome com contraste trifásico. A descrição de lesão com realce arterial e clareamento do meio de contraste na fase portal em paciente com antecedente de cirrose hepática e elevação de alfafetoproteína já é suficiente para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular.
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Carcinoma hepatocelular: diagnóstico por imagem e conduta
Gabarito: letra A. Em paciente cirrótico com lesão hepática focal ≥ 1 cm, o diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC) pode ser firmado por exame de imagem com contraste trifásico (TC ou RNM) quando há realce arterial e washout na fase portal/venosa — sem necessidade de biópsia. A alfafetoproteína (AFP) elevada (> 400 ng/mL) reforça a suspeita, mas não é critério isolado. A conduta imediata é solicitar a TC de abdome com contraste trifásico para caracterizar a lesão e, se os achados forem típicos, o diagnóstico está estabelecido.
O carcinoma hepatocelular é a neoplasia hepática primária mais comum e surge, na grande maioria dos casos, em fígado cirrótico — como no paciente do enunciado, com cirrose por hepatite C crônica. O quadro clínico (desconforto no hipocôndrio direito, perda de peso, fadiga) e os exames laboratoriais (AST/ALT discretamente elevadas, bilirrubina à custa da direta, INR 1,6, albumina 3,4 g/dL) são compatíveis com doença hepática crônica, e a AFP de 450 ng/mL é um marcador fortemente sugestivo de CHC. O ultrassom já identificou uma lesão focal de 3 cm com bordas irregulares, o que torna mandatória a caracterização por método de imagem com contraste trifásico.
O diagnóstico do CHC em pacientes cirróticos é essencialmente radiológico. Os critérios de imagem (realce na fase arterial e washout na fase portal/venosa) são considerados diagnósticos, dispensando a biópsia — que, além de invasiva, tem risco de complicações em pacientes com coagulopatia (INR 1,6 neste caso). A biópsia fica reservada para lesões com padrão de imagem atípico ou quando há dúvida diagnóstica. A AFP, embora útil, não é necessária para o diagnóstico quando os achados de imagem são típicos; valores > 400 ng/mL em cirrótico com lesão hepática são altamente sugestivos, mas o padrão-ouro é a imagem.
A distinção crucial que a banca explora é entre TC e RNM como método de escolha. Ambos são aceitos para o diagnóstico de CHC com contraste trifásico, mas a TC é o exame mais acessível e amplamente utilizado como primeira linha na investigação de lesão hepática focal em cirrótico. A RNM com gadolínio é alternativa equivalente, com maior sensibilidade para lesões pequenas, mas não é o "exame de escolha" inicial na prática — a alternativa E erra ao afirmar isso. A alternativa A está correta porque descreve exatamente o fluxo: solicitar TC trifásica e, se houver realce arterial com washout, o diagnóstico de CHC está firmado, sem biópsia.
A pegadinha central é a alternativa B, que afirma ser a biópsia necessária para o diagnóstico definitivo. Isso contraria as diretrizes atuais (AASLD, EASL, BCLC), que permitem o diagnóstico não invasivo de CHC em cirróticos com lesão ≥ 1 cm e padrão típico de imagem. O candidato que não domina esse critério tende a marcar B, por considerar a biópsia o padrão-ouro — mas, no CHC em cirrose, a imagem trifásica típica é suficiente. A alternativa C erra ao sugerir investigação de tumor primário gastrointestinal como prioridade, pois o contexto (cirrose + AFP elevada + lesão hepática) aponta fortemente para CHC primário, não metástase. A alternativa D contém erros factuais: o paciente não tem CHILD 8B (não há dados suficientes para calcular o escore, e a descrição não indica disfunção avançada), e a contraindicação formal a quimioterapia/imunoterapia não é verdadeira — o tratamento do CHC depende do estadiamento BCLC, e opções como sorafenibe, lenvatinibe ou imunoterapia podem ser indicadas. A alternativa E erra ao afirmar que a RNM é o exame de escolha, quando a TC é a primeira linha na prática.
Guarde o critério decisivo: em cirrótico com lesão ≥ 1 cm, o diagnóstico de CHC é radiológico (TC ou RNM trifásica com realce arterial e washout), sem necessidade de biópsia. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
1Lesão focal ≥ 1 cm (US)
2TC/RM trifásica com contraste
3Realce arterial + washout
4[+] Diagnóstico firmado, sem biópsia
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é solicitar TC de abdome com contraste trifásico. Em paciente cirrótico com lesão hepática focal ≥ 1 cm, o achado de realce arterial com washout na fase portal/venosa é diagnóstico de CHC, conforme as diretrizes internacionais (AASLD, EASL). A AFP elevada (> 400 ng/mL) reforça a suspeita, mas não é critério isolado — a imagem típica é suficiente. A alternativa está correta ao afirmar que a descrição radiológica típica, em paciente cirrótico com AFP elevada, já é suficiente para o diagnóstico, dispensando biópsia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra ao afirmar que a biópsia é necessária para o diagnóstico definitivo. Em cirróticos com lesão ≥ 1 cm e padrão típico de imagem (realce arterial + washout), o diagnóstico de CHC é firmado sem biópsia. A biópsia é reservada para lesões com padrão atípico ou dúvida diagnóstica. A banca explora a ideia de que a biópsia é sempre o padrão-ouro, mas, no CHC em cirrose, a imagem trifásica é suficiente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra ao priorizar a investigação de tumor primário gastrointestinal. O contexto (cirrose por HCV, AFP 450 ng/mL, lesão hepática focal) aponta fortemente para CHC primário, não para metástase hepática. Embora metástases sejam as neoplasias hepáticas mais comuns em geral, em paciente cirrótico com AFP elevada, a hipótese principal é CHC. A investigação de tumor primário só seria prioridade se não houvesse cirrose nem AFP elevada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Contém múltiplos erros. O paciente não tem CHILD 8B — não há dados suficientes para calcular o escore (que inclui bilirrubina, albumina, INR, ascite e encefalopatia; o paciente tem bilirrubina 1,9, albumina 3,4, INR 1,6, sem ascite ou encefalopatia, o que sugere CHILD A, não B). Além disso, não há contraindicação formal a quimioterapia ou imunoterapia no CHC — o tratamento depende do estadiamento BCLC, e opções sistêmicas (sorafenibe, lenvatinibe, atezolizumabe + bevacizumabe) são indicadas em fases avançadas. A afirmação de que transplante ou ressecção serão as opções é prematura e incompleta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao afirmar que a RNM é o exame de escolha. A TC de abdome com contraste trifásico é o exame de primeira linha na investigação de lesão hepática focal em cirrótico, sendo mais acessível e amplamente disponível. A RNM com gadolínio é alternativa equivalente, com maior sensibilidade para lesões pequenas, mas não é o exame de escolha inicial. A descrição de realce arterial com washout na RNM também é diagnóstica, mas a alternativa erra ao eleger a RNM como método preferencial.