Ascite neoplásica e paracentese de alívio
Gabarito: letra D. Em ascite neoplásica, sem hipertensão portal (GASA < 1,1), a reposição de albumina não é obrigatória, e a paracentese de alívio deve ser guiada pela tolerância clínica do paciente, monitorando sinais vitais. A conduta correta é retirar volume conforme a tolerância, sem reposição obrigatória de albumina, pois esta é indicada principalmente na ascite por hipertensão portal (cirrótica), quando há risco de disfunção circulatória pós-paracentese.
A ascite é o acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal. Sua fisiopatologia divide-se em dois grandes grupos: a ascite por hipertensão portal (mais comum, associada à cirrose) e a ascite não relacionada à hipertensão portal, como a ascite neoplásica (carcinomatose peritoneal), a ascite pancreática, a ascite quilosa e a ascite por insuficiência cardíaca. A distinção entre esses grupos é feita pelo gradiente de albumina soro-ascite (GASA), que calcula a diferença entre a albumina sérica e a albumina do líquido ascítico. Um GASA ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal (ascite transudativa), enquanto um GASA < 1,1 g/dL indica ascite não relacionada à hipertensão portal (ascite exsudativa), como na carcinomatose peritoneal. No caso apresentado, o paciente tem GASA < 1,1 e citologia oncótica positiva, confirmando ascite neoplásica por carcinomatose peritoneal, sem evidência de hipertensão portal.
A paracentese de alívio é o procedimento de escolha para o manejo sintomático da ascite volumosa e tensa, independentemente da causa. O volume a ser retirado deve ser guiado pela melhora dos sintomas e pela tolerância clínica do paciente, monitorando-se sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial) e o surgimento de sinais de instabilidade hemodinâmica. Não há um limite máximo absoluto de volume a ser retirado em uma única paracentese; o que existe é a necessidade de reposição de albumina em situações específicas. A reposição de albumina (6 a 8 g por litro retirado) é recomendada para prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese (DCPP), uma complicação caracterizada por hipotensão, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e risco de lesão renal aguda. Essa complicação ocorre principalmente em pacientes com ascite por hipertensão portal (cirróticos), especialmente quando se retiram grandes volumes (> 5 litros). Em pacientes com ascite neoplásica, sem hipertensão portal, o risco de DCPP é menor, e a reposição de albumina não é rotineiramente recomendada, pois o mecanismo fisiopatológico é diferente (a ascite é exsudativa, por produção tumoral de líquido, e não por extravasamento por pressão hidrostática sinusoidal).
Na prática, para o paciente do caso, a conduta correta é realizar a paracentese de alívio, retirando o volume necessário para aliviar o desconforto, monitorando a tolerância clínica e os sinais vitais, sem a obrigatoriedade de reposição de albumina. A alternativa D reflete exatamente essa conduta. As alternativas A e B erram ao afirmar que a reposição de albumina é mandatória em retiradas > 5 litros, o que não se aplica à ascite neoplásica sem hipertensão portal. A alternativa C erra ao impor um limite máximo de 4 litros por paracentese, que não existe na prática clínica. A alternativa E erra ao contraindicar a paracentese, que é o tratamento sintomático de escolha para ascite volumosa, mesmo em contexto de doença avançada.
A pegadinha central desta questão é a aplicação automática da regra de reposição de albumina, que é válida para ascite cirrótica (hipertensão portal), mas não para ascite neoplásica. O candidato que memoriza a regra "repor albumina se > 5 litros" sem considerar a etiologia da ascite cai nas alternativas A ou B. A distinção crucial é o GASA: ≥ 1,1 indica hipertensão portal (repor albumina), < 1,1 indica outra causa (não repor rotineiramente).
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao afirmar que, em retirada > 5 litros, é mandatório repor albumina 6-8 g por litro que exceder 5 litros. Essa regra se aplica à ascite por hipertensão portal (cirrótica), não à ascite neoplásica sem hipertensão portal. No caso, o GASA < 1,1 exclui hipertensão portal, e a reposição de albumina não é obrigatória. Além disso, a fórmula "por litro que exceder 5" está incorreta; a reposição, quando indicada, é calculada sobre o volume total retirado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra ao afirmar que, em retirada > 5 litros, é mandatório repor albumina 6-8 g por litro do total retirado. Embora a fórmula "por litro do total" esteja correta quando a reposição é indicada, a obrigatoriedade não se aplica à ascite neoplásica sem hipertensão portal. A regra de reposição de albumina é específica para ascite por hipertensão portal, visando prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese, risco que é menor na ascite neoplásica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra ao afirmar que há um limite máximo de 4 litros em cada paracentese. Não existe esse limite na prática clínica; o volume a ser retirado é guiado pela tolerância clínica e melhora dos sintomas. A alternativa acerta ao dizer que a reposição de albumina não é necessária na ascite neoplásica sem hipertensão portal, mas o limite de 4 litros é um distrator sem fundamento.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta ao afirmar que, em ascite neoplásica sem hipertensão portal, deve-se realizar paracentese com retirada de volume conforme a tolerância do paciente, sem reposição obrigatória de albumina, monitorando sinais vitais e tolerância clínica. Essa é a conduta recomendada: a paracentese de alívio é o tratamento sintomático de escolha, e a reposição de albumina não é rotineira na ascite neoplásica, pois o risco de disfunção circulatória pós-paracentese é menor.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao contraindicar a paracentese, afirmando que a piora da ascite está relacionada à progressão da doença e deve ser manejada apenas com diuréticos e morfina. A paracentese de alívio é o tratamento sintomático de escolha para ascite volumosa, mesmo em contexto de doença avançada, pois alivia o desconforto e a dispneia. Diuréticos são menos eficazes na ascite neoplásica (não relacionada à hipertensão portal) e não devem substituir a paracentese quando há desconforto significativo.
Gabarito: letra D