Um homem de 23 anos de idade, sem antecedentes relevantes, procurou a emergência queixando‑se de dor abdominal difusa, pior há uma semana. Apresentou, também, náuseas, inapetência e alguns episódios de vômito. Ele relatou dor no baixo ventre e sensação de peso no testículo direito, notando região endurecida à palpação. Não havia história de trauma ou febre significativa. Negou viagens recentes, contato com pessoas doentes ou histórico de doenças crônicas. No exame físico, encontrava‑se em regular estado geral, em aspecto emagrecido e apresentava os sinais vitais normais: temperatura de 36,8 °C; pressão arterial 110 x 70 mmHg; e frequência cardíaca 92 bpm). Ao exame abdominal, apresentou dor difusa, mas sem sinais de defesa ou peritonismo. Ao exame genital, havia aumento do volume e de sensibilidade no testículo direito, com consistência firme, sem sinais de torção testicular. Não havia linfadenomegalias ao exame físico; mas, na tomografia computadorizada de abdome, notaram‑se linfonodos retroperitoneais aumentados difusamente, suspeitos para acometimento metastático.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada para a condução do caso.
AIniciar antibióticos de amplo espectro para infecção abdominal e solicitar biópsia dos linfonodos retroperitoneais para diagnóstico histológico.
BIniciar antibióticos de amplo espectro para infecção abdominal e solicitar biópsia testicular para diagnóstico histológico.
CDosagem de alfafetoproteína, BHCG e DHL podem fornecer informações importantes. Em caso de elevação, o diagnóstico de tumor testicular de células germinativas será a principal hipótese para o paciente.
DDosagem de alfafetoproteína, antígeno carcinoembrionário (CEA) e DHL podem fornecer informações importantes. Em caso de elevação, o diagnóstico de tumor testicular de células germinativas será a principal hipótese para o paciente.
EPaciente com quadro muito sugestivo de neoplasia já em cenário metastático, sintomático pela doença. Nesse cenário, não há indicação de tratamento modificador de doença, de modo que investigações adicionais se tornariam fúteis. O mais indicado, nesse momento, é a convocação da equipe de cuidados paliativos para o alinhamento de expectativas e o estabelecimento diretivas de cuidado.
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GabaritoC — Dosagem de alfafetoproteína, BHCG e DHL podem fornecer informações importantes. Em caso de elevação, o diagnóstico de tumor testicular de células germinativas será a principal hipótese para o paciente.
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Tumor testicular de células germinativas: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra C. O quadro clínico — dor abdominal difusa, massa testicular endurecida e linfonodos retroperitoneais aumentados em homem jovem — é altamente sugestivo de tumor testicular de células germinativas (TCG) metastático. A conduta correta é a dosagem de marcadores tumorais (alfafetoproteína, BHCG e DHL), que, se elevados, confirmam a principal hipótese diagnóstica. As alternativas A e B propõem antibióticos e biópsias, que não são a primeira conduta; a D troca BHCG por CEA; e a E, ao indicar apenas cuidados paliativos, ignora que TCG metastático é potencialmente curável.
O tumor testicular de células germinativas é a neoplasia sólida mais comum em homens jovens (15-35 anos). O quadro clássico é o de massa testicular indolor, mas o paciente pode apresentar dor, sensação de peso ou aumento do volume testicular. A apresentação metastática pode ocorrer com dor abdominal (por linfonodos retroperitoneais aumentados), sintomas constitucionais como emagrecimento e inapetência, e até sintomas pulmonares ou neurológicos. No caso, a presença de linfonodos retroperitoneais difusamente aumentados na TC é o achado que sugere fortemente disseminação metastática, pois essa é a via de drenagem linfática preferencial do testículo.
O diagnóstico de TCG é essencialmente clínico e laboratorial. A ultrassonografia testicular é o exame de imagem inicial para caracterizar a massa, mas a confirmação diagnóstica e o estadiamento dependem da dosagem de marcadores tumorais séricos: alfafetoproteína (AFP), fração beta da gonadotrofina coriônica humana (BHCG) e desidrogenase láctica (DHL). A elevação desses marcadores, em conjunto com o quadro clínico e de imagem, é suficiente para firmar o diagnóstico e iniciar o tratamento, sem necessidade de biópsia prévia. A biópsia testicular é contraindicada por risco de disseminação e contaminação de planos anatômicos; o procedimento padrão é a orquiectomia radical inguinal, que serve tanto para diagnóstico anatomopatológico quanto para tratamento local.
A conduta em um paciente com suspeita de TCG metastático é iniciar a investigação com marcadores tumorais e estadiamento por imagem (TC de tórax, abdome e pelve). O tratamento é multimodal, com quimioterapia à base de platina (BEP — bleomicina, etoposídeo e cisplatina) e cirurgia, e é potencialmente curativo mesmo em doença metastática. A alternativa E, que sugere apenas cuidados paliativos, está incorreta porque TCG metastático tem altas taxas de cura, mesmo em estádios avançados. A alternativa A e B, que propõem antibióticos, não fazem sentido, pois não há evidência de infecção (sem febre, sem sinais de peritonismo) e a hipótese é neoplásica. A alternativa D troca o BHCG pelo CEA, que não é marcador de TCG.
A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar o quadro como abdome agudo infeccioso ou de indicar biópsia imediata. O candidato deve reconhecer que a associação de massa testicular + linfonodos retroperitoneais em homem jovem é patognomônica de TCG metastático até prova em contrário, e que a conduta inicial é a dosagem de marcadores tumorais, não antibióticos nem biópsia. Além disso, a alternativa E explora o erro de considerar doença metastática como incurável, quando na verdade TCG é um dos tumores sólidos mais quimiosensíveis e curáveis.
Tumor testicular de células germinativas (TCG): Perfil (Homem jovem (15-35 anos), Massa testicular indolor, Metástase retroperitoneal (dor abdominal)); Diagnóstico (Marcadores tumorais (AFP, BHCG, DHL), US testicular, TC tórax/abdome/pelve, Biópsia testicular (contraindicada)); Tratamento (Orquiectomia radical inguinal, Quimioterapia (BEP), Curável mesmo metastático)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O erro está em iniciar antibióticos de amplo espectro para infecção abdominal. O paciente não apresenta sinais de infecção (febre, peritonismo, defesa abdominal) e o quadro é sugestivo de neoplasia metastática. Além disso, a biópsia dos linfonodos retroperitoneais não é a conduta inicial; o diagnóstico é feito por marcadores tumorais e orquiectomia, não por biópsia de linfonodo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Assim como a A, propõe antibióticos sem indicação. A biópsia testicular é contraindicada no TCG, pois há risco de disseminação tumoral e contaminação de planos; o procedimento correto é a orquiectomia radical inguinal, que é diagnóstica e terapêutica. A conduta inicial é a dosagem de marcadores tumorais.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dosagem de alfafetoproteína (AFP), BHCG e DHL é o passo inicial correto na investigação de TCG. A elevação desses marcadores, em conjunto com o quadro clínico e de imagem, confirma a hipótese de tumor testicular de células germinativas e orienta o estadiamento e o tratamento. É a conduta mais adequada e específica para o caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Troca o BHCG pelo antígeno carcinoembrionário (CEA). O CEA não é marcador de tumor testicular de células germinativas; é utilizado em neoplasias de cólon, pâncreas, estômago e pulmão. Os marcadores corretos para TCG são AFP, BHCG e DHL.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que não há indicação de tratamento modificador de doença e que o paciente deve ser encaminhado apenas para cuidados paliativos. Isso é um erro grave: o TCG metastático é potencialmente curável, mesmo em estádios avançados, com quimioterapia à base de platina e cirurgia. A conduta correta é iniciar investigação e tratamento com intenção curativa, não apenas paliação.