Um paciente de 78 anos de idade com adenocarcinoma de pulmão metastático para ossos (alto volume de doença) foi admitido na enfermaria devido à dor de forte intensidade, com piora progressiva. Possuía antecedentes de hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doença renal crônica (DRC). Nos exames laboratoriais da admissão, observou‑se creatinina elevada para 2,8 mg/dL (baseline 1,5 mg/dL). A dor, associada ao alto volume de metástases ósseas, era difusa e não se localizava em apenas um ponto específico. Antes, a dor estava bem controlada com oxicodona 10 mg VO a cada 4 horas, mas, atualmente, o paciente não observa melhora com a medicação, apesar de fazer uso correto dos resgates conforme o necessário.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a estratégia terapêutica adequada para o controle dessa dor.
Amorfina
Bfentanil
Ccodeína
Dtramadol
Emeloxicam
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GabaritoB — fentanil
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Dor oncológica em paciente com DRC: escolha do opioide
Gabarito: letra B (fentanil). Em paciente com dor oncológica de forte intensidade, já em uso de opioide forte (oxicodona) sem resposta adequada, a estratégia é a rotação de opioides. O fentanil é a opção mais adequada por ser metabolizado predominantemente por vias não renais, sendo seguro na doença renal crônica (DRC) — diferentemente da morfina, cujos metabólitos ativos (morfina-6-glicuronídeo) se acumulam na insuficiência renal e podem causar neurotoxicidade. A codeína e o tramadol também dependem de excreção renal e têm metabólitos ativos que se acumulam, além de serem opioides fracos, inadequados para dor forte já refratária a opioide forte. O meloxicam é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), contraindicado na DRC avançada.
A rotação de opioides é uma prática consagrada no manejo da dor oncológica: quando um opioide não proporciona analgesia adequada ou causa efeitos adversos intoleráveis, troca-se por outro opioide, geralmente em dose equianalgésica reduzida (em torno de 50–75% da dose calculada), devido à tolerância cruzada incompleta. No caso, o paciente já usa oxicodona 10 mg VO a cada 4 horas (dose diária de 60 mg), que é um opioide forte do degrau III da escada analgésica da OMS. A ausência de resposta adequada com uso correto dos resgates indica necessidade de otimização — e a rotação para fentanil é uma das estratégias mais indicadas, especialmente na presença de DRC.
O fentanil é um opioide sintético, cerca de 100 vezes mais potente que a morfina, disponível em formulações transdérmicas (adesivo) e parenterais. Seu metabolismo é hepático (via CYP3A4), e seus metabólitos são inativos e não se acumulam significativamente na insuficiência renal. Por isso, é considerado um dos opioides de escolha em pacientes com DRC, juntamente com a metadona e a buprenorfina. Já a morfina, a codeína e o tramadol têm metabólitos ativos que dependem de excreção renal — a morfina-6-glicuronídeo (M6G) é mais potente que a própria morfina e se acumula na DRC, podendo causar sedação, mioclonia e depressão respiratória. A codeína é um pró-fármaco que depende da conversão hepática em morfina (via CYP2D6), e o tramadol também tem metabólito ativo (O-desmetiltramadol) com excreção renal.
A dor óssea metastática, por sua vez, tem um componente nociceptivo e inflamatório que pode se beneficiar de adjuvantes (como AINEs, corticoides, bifosfonatos), mas o pilar do tratamento é o opioide. No paciente com DRC, o uso de AINEs (meloxicam) é contraindicado ou deve ser evitado, pois reduz a perfusão renal e pode piorar a função renal — o que é especialmente perigoso aqui, já que a creatinina já está elevada (2,8 mg/dL, com baseline de 1,5 mg/dL), indicando lesão renal aguda ou piora da DRC.
A pegadinha desta questão está em associar a dor óssea metastática ao uso de AINEs (alternativa E) ou em escolher a morfina (alternativa A) por ser o opioide mais clássico, ignorando a DRC. O candidato que não atenta para a insuficiência renal pode cair na morfina, que é a primeira escolha em muitos protocolos, mas que aqui é contraindicada. O fentanil, por sua vez, é a alternativa que concilia potência, segurança renal e adequação à dor forte refratária.
Guarde o critério decisivo: na presença de DRC, prefira opioides com metabolismo não renal (fentanil, metadona, buprenorfina) e evite morfina, codeína e tramadol. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.
Rotação de opioides na DRC: Opioides seguros (metabolismo não renal) (Fentanil, Metadona, Buprenorfina); Opioides a evitar (metabólitos renais) (Morfina (M6G neurotóxico), Codeína (pró-fármaco), Tramadol (O-desmetiltramadol)); AINEs (meloxicam) (Contraindicado na DRC)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A morfina é um opioide forte eficaz, mas seus metabólitos ativos (morfina-3-glicuronídeo e morfina-6-glicuronídeo) são excretados pelos rins. Na DRC, eles se acumulam e podem causar neurotoxicidade (mioclonia, sedação, delirium) e depressão respiratória. Por isso, a morfina é contraindicada ou deve ser usada com extrema cautela em pacientes com insuficiência renal — não é a escolha adequada neste caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O fentanil é um opioide sintético de alta potência, metabolizado no fígado, com metabólitos inativos que não se acumulam na DRC. É uma das opções preferenciais para rotação de opioides em pacientes com insuficiência renal e dor oncológica forte refratária. Além disso, pode ser usado por via transdérmica, o que é conveniente para dor contínua, como a dor óssea metastática difusa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A codeína é um opioide fraco (degrau II da escada analgésica da OMS), inadequado para dor forte que já não responde a opioide forte. Além disso, é um pró-fármaco que depende da conversão em morfina (via CYP2D6) e tem metabólitos com excreção renal — o que a torna desaconselhada na DRC. A codeína também tem eficácia limitada e alto potencial de efeitos adversos em idosos.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O tramadol é um opioide fraco (degrau II), com mecanismo duplo (agonista opioide e inibidor da recaptação de serotonina/noradrenalina). Seu metabólito ativo (O-desmetiltramadol) é excretado pelos rins e se acumula na DRC, aumentando o risco de convulsões e síndrome serotoninérgica. Além disso, é inadequado para dor forte refratária a opioide forte — o paciente já está no degrau III.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O meloxicam é um AINE seletivo para COX-2, útil como adjuvante na dor óssea metastática, mas é contraindicado na DRC avançada (creatinina elevada), pois pode reduzir a perfusão renal, piorar a função renal e causar hipercalemia. Não é um opioide e não é suficiente para dor forte — não substitui a analgesia opioide.