Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2024

Anemia aplástica: classificação de gravidade

Gabarito: letra A. A anemia aplástica (AA) muito grave é definida pela contagem de neutrófilos inferior a 200/mm³ ao diagnóstico, conforme os critérios de Camitta, amplamente adotados na prática clínica e em diretrizes. As demais alternativas misturam os critérios de celularidade medular, contagem de reticulócitos e citopenias, atribuindo valores incorretos a cada categoria de gravidade.

A anemia aplástica é uma síndrome de insuficiência medular caracterizada por pancitopenia no sangue periférico e medula óssea hipocelular, com substituição do tecido hematopoiético por gordura. A classificação da gravidade é essencial para definir a conduta terapêutica: pacientes com AA grave ou muito grave são candidatos a transplante de células-tronco hematopoéticas ou terapia imunossupressora, enquanto os com AA moderada podem ser apenas acompanhados. Os critérios mais utilizados são os de Camitta, que avaliam três parâmetros principais: celularidade da medula óssea, contagem de neutrófilos e presença de citopenias (reticulócitos, neutrófilos e plaquetas).

A classificação divide a doença em três categorias. A AA moderada é definida por medula óssea hipocelular (celularidade < 30%) e citopenias que não preenchem critérios de gravidade. A AA grave exige medula óssea com celularidade < 25% (ou < 30%, conforme a fonte) e pelo menos duas das seguintes citopenias: reticulócitos < 20.000/mm³ (ou < 60.000/mm³ em contagem automatizada), neutrófilos < 500/mm³ e plaquetas < 20.000/mm³. A AA muito grave é definida pela contagem de neutrófilos < 200/mm³, independentemente dos outros critérios — é exatamente o que a alternativa A afirma.

A pegadinha da banca está em inverter os valores de referência e misturar critérios de categorias diferentes. Por exemplo, a alternativa C afirma que medula óssea < 50% de celularidade com duas citopenias caracteriza AA muito grave, mas o critério decisivo para muito grave é exclusivamente a neutropenia < 200/mm³, não a celularidade medular. Já a alternativa E atribui a classificação moderada a um quadro que, na verdade, preenche critérios de AA grave (celularidade < 25% com neutrófilos < 1.000/mm³ e plaquetas < 20.000/mm³).

Para resolver a questão, é fundamental memorizar os valores exatos de cada categoria e entender que a AA muito grave é definida apenas pela contagem de neutrófilos, enquanto a AA grave depende da combinação de celularidade medular reduzida com duas ou mais citopenias. A alternativa A é a única que apresenta um critério isolado e correto para a classificação mais grave da doença.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que neutrófilos < 200/mm³ ao diagnóstico caracterizam AA muito grave. Isso está correto e é o critério definidor da categoria mais grave, conforme os critérios de Camitta e as diretrizes de falência medular. A neutropenia profunda (< 200/mm³) confere risco elevado de infecções graves e é o principal fator prognóstico, sendo utilizada isoladamente para classificar a doença como muito grave, mesmo que os demais critérios de gravidade não estejam todos presentes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que medula óssea com menos de 25% de celularidade e reticulócitos abaixo de 50.000/mm³ configuram AA grave. O erro está no valor dos reticulócitos: o critério para AA grave é reticulócitos < 20.000/mm³ (ou < 60.000/mm³ em contagem automatizada), não < 50.000/mm³. Além disso, a definição de AA grave exige a presença de duas ou mais citopenias (reticulócitos, neutrófilos < 500/mm³ ou plaquetas < 20.000/mm³), e não apenas a associação de celularidade reduzida com reticulocitopenia isolada. O valor de 50.000/mm³ não corresponde a nenhum critério específico da classificação de gravidade da AA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que medula óssea < 50% de celularidade com pelo menos duas citopenias (Hb < 9 g/dL, plaquetas < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.500/mm³) caracteriza AA muito grave. Há dois erros: primeiro, o critério definidor de AA muito grave é exclusivamente a contagem de neutrófilos < 200/mm³, não a celularidade medular; segundo, os valores de citopenia citados (Hb < 9 g/dL, plaquetas < 50.000/mm³, neutrófilos < 1.500/mm³) não correspondem aos critérios de gravidade, que são reticulócitos < 20.000/mm³, neutrófilos < 500/mm³ e plaquetas < 20.000/mm³. A celularidade medular < 50% é um valor que não define gravidade — a AA grave exige celularidade < 25% (ou < 30%).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que medula óssea < 50% de celularidade com < 30% de precursores hematopoiéticos, reticulócitos < 20.000/mm³ e plaquetas < 50.000/mm³ configuram AA moderada. O erro está na classificação: um quadro com reticulócitos < 20.000/mm³ e plaquetas < 50.000/mm³, associado a medula hipocelular, preenche critérios de AA grave, não moderada. Além disso, o critério de celularidade < 50% não é utilizado na classificação de gravidade — a AA grave exige celularidade < 25% (ou < 30%). A AA moderada é definida por exclusão: o paciente tem medula hipocelular e citopenias, mas não preenche os critérios de gravidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que medula óssea < 25% de celularidade, neutrófilos < 1.000/mm³ e plaquetas < 20.000/mm³ caracterizam AA moderada. O erro é duplo: primeiro, a celularidade < 25% é um critério de AA grave, não moderada; segundo, a combinação de neutrófilos < 1.000/mm³ e plaquetas < 20.000/mm³ preenche os critérios de gravidade (plaquetas < 20.000/mm³ é um dos critérios de AA grave). A AA moderada é definida por exclusão, quando o paciente não preenche os critérios de gravidade — e este quadro claramente os preenche.

Gabarito: letra A