Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2024

Telangiectasia hemorrágica hereditária (Síndrome de Osler-Weber-Rendu)

Gabarito: letra E. A tríade apresentada — epistaxe de repetição, shunt arteriovenoso pulmonar e trombose de porta com transformação cavernomatosa — é altamente sugestiva de telangiectasia hemorrágica hereditária (THH), também conhecida como Síndrome de Osler-Weber-Rendu. Trata-se de uma doença autossômica dominante caracterizada por telangiectasias mucocutâneas e malformações arteriovenosas (MAVs) em diversos órgãos, incluindo pulmão, fígado e sistema nervoso central. A trombose de porta com transformação cavernomatosa é uma complicação reconhecida da doença, decorrente de MAVs hepáticas que alteram o fluxo sanguíneo portal.

A telangiectasia hemorrágica hereditária é uma doença vascular hereditária rara, com prevalência estimada em 1:5.000 a 1:10.000. A base genética envolve mutações nos genes ENG (endoglina), ACVRL1 (activina A receptor type II-like 1) e, menos frequentemente, SMAD4 e GDF2. Essas mutações comprometem a sinalização do TGF-β, essencial para a integridade e remodelamento vascular, resultando na formação de vasos frágeis e malformações arteriovenosas. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Curaçao, que incluem: epistaxe recorrente, telangiectasias mucocutâneas, MAVs viscerais (pulmonares, hepáticas, cerebrais) e história familiar de primeiro grau. A presença de três ou mais critérios confirma o diagnóstico; dois indicam diagnóstico possível.

A epistaxe é a manifestação mais comum, presente em cerca de 90% dos pacientes, geralmente iniciando na infância. As MAVs pulmonares, presentes em 15-50% dos casos, podem causar shunt direita-esquerda, levando a hipoxemia, dispneia e risco de embolia paradoxal (acidente vascular cerebral, abscesso cerebral). As MAVs hepáticas, embora frequentemente assintomáticas, podem causar shunt arteriovenoso hepático, insuficiência cardíaca de alto débito, hipertensão portal e, como no caso, trombose de porta com transformação cavernomatosa. A transformação cavernomatosa é a formação de um plexo venoso colateral tortuoso no lugar da veia porta trombosada, uma resposta adaptativa à obstrução crônica.

A alternativa correta é a letra E, pois a combinação de epistaxe de repetição, shunt arteriovenoso pulmonar e trombose de porta com transformação cavernomatosa é patognomônica de telangiectasia hemorrágica hereditária. As demais alternativas apresentam distúrbios hemorrágicos ou trombofílicos que não explicam a tríade completa. A mutação do fator V Leiden (A) é uma trombofilia hereditária que predispõe a trombose venosa, mas não causa epistaxe de repetição nem shunt arteriovenoso pulmonar. A deficiência congênita de fibrinogênio (B) e a deficiência de pré-calicreína (C) são distúrbios hemorrágicos raros, mas não cursam com MAVs. A doença de von Willebrand tipo 2A (D) causa sangramento mucocutâneo, incluindo epistaxe, mas não está associada a shunt arteriovenoso pulmonar nem a trombose de porta.

A banca explora a associação de manifestações clínicas que, isoladamente, podem sugerir outras doenças, mas que, em conjunto, apontam para um diagnóstico específico. O candidato deve reconhecer a síndrome e não se deixar levar por distratores que representam causas comuns de epistaxe ou de trombose isoladamente. A chave é a presença de shunt arteriovenoso pulmonar, que é uma manifestação visceral típica da THH e raramente vista em outras condições.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A mutação do fator V Leiden é a trombofilia hereditária mais comum, aumentando o risco de tromboembolismo venoso (TEV), como trombose venosa profunda e embolia pulmonar. No entanto, não causa epistaxe de repetição nem shunt arteriovenoso pulmonar. A trombose de porta, embora possa ocorrer em trombofilias, não é uma manifestação típica do fator V Leiden isoladamente, e a presença de MAVs não é explicada por essa mutação. O quadro clínico apresentado é de uma doença vascular sistêmica, não de um estado de hipercoagulabilidade isolado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A deficiência congênita de fibrinogênio (afibrinogenemia ou hipofibrinogenemia) é um distúrbio hemorrágico raro, caracterizado por sangramento mucocutâneo, hematomas e sangramento umbilical. Embora possa causar epistaxe, não está associada a shunt arteriovenoso pulmonar nem a trombose de porta. A trombose, na verdade, é uma complicação paradoxal rara da afibrinogenemia, mas não é a apresentação típica. A tríade apresentada não é compatível com essa deficiência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência de pré-calicreína (fator Fletcher) é uma condição laboratorial rara, geralmente assintomática, que causa prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) sem manifestações hemorrágicas significativas. Não causa epistaxe de repetição, shunt arteriovenoso pulmonar nem trombose de porta. É um distrator que explora o conhecimento de defeitos da coagulação, mas não se correlaciona com o quadro clínico apresentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença de von Willebrand tipo 2A é um distúrbio hemorrágico hereditário qualitativo do fator de von Willebrand, causando sangramento mucocutâneo, incluindo epistaxe, menorragia e sangramento gengival. No entanto, não está associada a shunt arteriovenoso pulmonar nem a trombose de porta. A presença de MAVs viscerais é uma característica distintiva da telangiectasia hemorrágica hereditária, ausente na doença de von Willebrand. A epistaxe isolada não é suficiente para o diagnóstico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A telangiectasia hemorrágica hereditária (Síndrome de Osler-Weber-Rendu) é a doença que melhor explica a tríade completa: epistaxe de repetição (telangiectasias nasais), shunt arteriovenoso pulmonar (MAV pulmonar) e trombose de porta com transformação cavernomatosa (MAV hepática complicada). O diagnóstico é clínico, pelos critérios de Curaçao, e a presença de três ou mais critérios confirma a doença. O tratamento é sintomático e de suporte, incluindo embolização de MAVs, laser para telangiectasias e manejo das complicações.

Gabarito: letra E