GabaritoD — síndrome de Guilliam‑Barré.
Gabarito: letra D. A síndrome de Guillain-Barré é uma indicação categoria I para troca plasmática (plasmaférese terapêutica) segundo a American Society for Apheresis (ASFA), pois há evidência forte e consenso de que o procedimento é eficaz como terapia de primeira linha. As demais alternativas, embora possam ser indicações de plasmaférese em algumas situações, não se enquadram na categoria I — algumas são categoria II, III ou mesmo não são indicações estabelecidas.
A troca plasmática terapêutica (TPE) é um procedimento de aférese que remove o plasma do paciente, substituindo-o por um fluido de reposição (albumina ou plasma fresco congelado), com o objetivo de eliminar anticorpos patogênicos, complexos imunes, citocinas ou outras substâncias nocivas do plasma. A ASFA publica periodicamente diretrizes baseadas em evidências que classificam as indicações da TPE em categorias, de I a IV, conforme a força da recomendação e o nível de evidência. A categoria I é a mais forte: indica que a TPE é o tratamento de primeira linha, seja como terapia primária ou adjuvante, com base em evidências de alta qualidade e consenso de especialistas.
A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polirradiculoneuropatia aguda, geralmente desencadeada por infecção prévia, na qual o sistema imunológico ataca os nervos periféricos, causando fraqueza muscular ascendente e, em casos graves, insuficiência respiratória. O mecanismo envolve a produção de autoanticorpos contra gangliosídeos da bainha de mielina. A TPE atua removendo esses anticorpos circulantes, interrompendo a cascata autoimune e acelerando a recuperação. Estudos clínicos randomizados demonstraram benefício significativo da TPE na SGB, especialmente quando iniciada precocemente, reduzindo o tempo de ventilação mecânica e melhorando o desfecho funcional. Por isso, a ASFA classifica a SGB como indicação categoria I para TPE, com nível de evidência 1A.
É importante distinguir a TPE de outras modalidades de aférese, como a imunoadsorção e a plasmaférese de dupla filtração, e também da infusão de imunoglobulina intravenosa (IVIG), que é uma alternativa terapêutica igualmente eficaz na SGB. A escolha entre TPE e IVIG depende da disponibilidade, custo e condições do paciente. A TPE é particularmente útil em pacientes com contraindicações à IVIG, como insuficiência renal ou hiperviscosidade.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora várias das condições listadas possam ser tratadas com TPE, apenas a SGB é categoria I. A banca explora a confusão entre "indicação de TPE" (que é ampla) e "indicação categoria I" (que é restrita e específica). O candidato que sabe que a SGB é uma das indicações clássicas de plasmaférese acerta, mas aquele que generaliza e considera qualquer condição hematológica como categoria I pode errar.
Guarde a fronteira: categoria I = evidência forte + consenso + primeira linha. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa | Condição | Classificação ASFA | É TPE? | Categoria I? |
|---|---|---|---|---|
A | Microangiopatia trombótica relacionada ao transplante | Categoria III (ou II em contextos) | Sim | Não |
B | Púrpura pós-transfusional | Categoria III | Sim | Não |
C | Anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes | Categoria III | Sim | Não |
D | Síndrome de Guillain-Barré | Categoria I (evidência 1A) | Sim | Sim |
E | Hipercolesterolemia familiar | Categoria I (apenas homozigótica, via LDL-aférese) | Não (LDL-aférese) | Não (para TPE) |
A microangiopatia trombótica relacionada ao transplante (TMA associada a transplante) é uma condição grave, mas a ASFA a classifica como categoria III (papel da TPE não estabelecido, decisão individualizada) ou, em alguns contextos, categoria II. Não é categoria I. A TMA pós-transplante tem múltiplas etiologias (drogas imunossupressoras, infecções, doença do enxerto contra hospedeiro), e a resposta à TPE é variável, não havendo evidência robusta para recomendação de primeira linha.
A púrpura pós-transfusional (PTP) é uma complicação rara de transfusão, na qual o paciente desenvolve aloanticorpos contra antígenos plaquetários, destruindo suas próprias plaquetas. A TPE é uma opção terapêutica, mas a ASFA a classifica como categoria III (papel não bem estabelecido, decisão individualizada). A conduta inicial geralmente envolve suporte e, em casos graves, TPE ou IVIG, mas não há evidência forte para categoria I.
A anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes (AHAI quente) é tratada principalmente com corticosteroides, imunossupressores, rituximabe e, em casos refratários, esplenectomia. A TPE tem papel limitado e é considerada categoria III pela ASFA, reservada para situações de hemólise grave e refratária, como ponte para outras terapias. Não é indicação de primeira linha, portanto não é categoria I.
A síndrome de Guillain-Barré é uma indicação categoria I para TPE, conforme a ASFA. A TPE é recomendada como terapia de primeira linha, com nível de evidência 1A, baseada em ensaios clínicos randomizados que demonstraram benefício na recuperação funcional e redução do tempo de ventilação mecânica. O mecanismo é a remoção de autoanticorpos antigangliosídeos circulantes.
A hipercolesterolemia familiar (HF) homozigótica é uma indicação de aférese de lipoproteínas (LDL-aférese), que é um tipo de aférese diferente da TPE. A LDL-aférese remove seletivamente as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) do plasma, mas a ASFA a classifica como categoria I apenas para a HF homozigótica, não para a forma heterozigótica. No entanto, a alternativa não especifica o tipo, e a LDL-aférese não é tecnicamente "troca plasmática" (TPE), pois não substitui o plasma por um fluido de reposição, mas sim remove seletivamente a LDL. Portanto, não se enquadra na categoria I de TPE.
Gabarito: letra D — a síndrome de Guillain-Barré é a única indicação categoria I para troca plasmática entre as alternativas.
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