Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2024

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN): diagnóstico e manifestações clínicas

Gabarito: letra C. A alternativa correta é a que afirma que todos os pacientes com anemia aplásica, mesmo sem hemólise, devem ser submetidos a screening para HPN com citometria de fluxo de alta sensibilidade. Isso porque a HPN pode se apresentar como um clone subclínico em pacientes com anemia aplásica, e a detecção precoce desse clone é fundamental para o diagnóstico e acompanhamento, conforme as diretrizes do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde.

A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença clonal adquirida das células-tronco hematopoéticas, causada por uma mutação somática no gene PIG-A, localizado no cromossomo X. Essa mutação leva à deficiência de proteínas ancoradas à membrana celular por glicosilfofatidilinositol (GPI), incluindo as proteínas reguladoras do complemento CD55 e CD59. A ausência dessas proteínas torna os eritrócitos suscetíveis à lise mediada pelo complemento, resultando em hemólise intravascular crônica, com exacerbações. Além da hemólise, os pacientes apresentam risco aumentado de trombose e podem desenvolver citopenias.

O diagnóstico da HPN é estabelecido por citometria de fluxo, que detecta a deficiência de proteínas ligadas ao GPI em células sanguíneas, como neutrófilos, monócitos e eritrócitos. A citometria de fluxo de alta sensibilidade é essencial para detectar pequenos clones de HPN, especialmente em pacientes com anemia aplásica ou síndrome mielodisplásica, nos quais a HPN pode estar presente de forma subclínica. A classificação da HPN inclui a HPN clássica, a HPN associada a outros distúrbios primários da medula óssea e a HPN subclínica. Na HPN subclínica, os pacientes apresentam pequenos clones de HPN sem evidência clínica ou laboratorial de hemólise ou trombose, sendo frequentemente encontrados em pacientes com anemia aplásica.

A associação entre HPN e anemia aplásica é bem estabelecida. Pacientes com anemia aplásica podem ter pequenas populações subclínicas de HPN por muitos anos, e a expansão desses clones pode ocorrer, especialmente na fase de recaída da doença. Por isso, o screening para HPN com citometria de fluxo de alta sensibilidade é recomendado para todos os pacientes com anemia aplásica, mesmo na ausência de hemólise. Essa recomendação visa identificar precocemente a presença de clones de HPN, o que pode influenciar o prognóstico e a conduta terapêutica.

A banca explora a confusão entre as manifestações clínicas da HPN e os métodos diagnósticos. É importante distinguir a HPN clássica, que apresenta hemólise intensa, da HPN subclínica, que pode estar presente em pacientes com anemia aplásica sem hemólise evidente. A citometria de fluxo é o método de escolha para o diagnóstico, e a análise de CD55 e CD59 é fundamental, enquanto a análise de CD56 e CD16 não é utilizada para confirmar o diagnóstico de HPN.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A incidência de leucemia aguda e síndrome mielodisplásica em associação com HPN não é comum. Embora a HPN possa estar associada a esses distúrbios, a incidência é baixa. A HPN está mais frequentemente associada à anemia aplásica, e a transformação para leucemia aguda ou síndrome mielodisplásica é uma complicação rara. O erro da alternativa está em afirmar que essa associação é comum, quando na verdade é uma complicação pouco frequente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os fenômenos trombóticos na HPN ocorrem predominantemente em sítios venosos, não arteriais. A trombose venosa é a complicação mais comum, incluindo trombose de veias hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), veia porta, veias cerebrais e veias periféricas. A alternativa inverte a predominância, afirmando que os fenômenos trombóticos são mais comumente arteriais, o que está incorreto. A trombose venosa é a principal causa de morbidade e mortalidade na HPN.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os pacientes com anemia aplásica, mesmo sem hemólise, devem ser submetidos a screening para HPN com citometria de fluxo de alta sensibilidade. Essa recomendação é baseada na alta prevalência de clones de HPN em pacientes com anemia aplásica, mesmo na ausência de hemólise clínica. A detecção precoce desses clones é importante para o diagnóstico e acompanhamento, pois a HPN pode evoluir para formas mais graves. A citometria de fluxo de alta sensibilidade é o método recomendado para detectar pequenos clones de HPN.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A leucopenia na HPN é consequência do comprometimento medular, não da destruição mediada pelo complemento. A HPN é uma doença clonal das células-tronco hematopoéticas, e a falência medular é uma característica comum, especialmente na HPN associada à anemia aplásica. A destruição mediada pelo complemento afeta principalmente os eritrócitos, causando hemólise, mas a leucopenia e a trombocitopenia são devidas à falência da medula óssea, não à destruição pelo complemento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A análise da expressão de CD56 e CD16 por citometria de fluxo não confirma o diagnóstico de HPN. O diagnóstico é estabelecido pela detecção da deficiência de proteínas ligadas ao GPI, como CD55 e CD59, em células sanguíneas. CD56 e CD16 são marcadores de células NK e granulócitos, respectivamente, e não são utilizados para o diagnóstico de HPN. A citometria de fluxo para HPN avalia a expressão de CD55, CD59, CD16, CD24 e FLAER (fluoresceína marcada com aerolisina), que se liga à âncora GPI.

Gabarito: letra C