Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2024

Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (DECH) no Transplante de Medula Óssea

Gabarito: letra D. A alternativa correta afirma que o uso de ciclofosfamida em altas doses pós-transplante alogênico poupa células-tronco hematopoiéticas e limita a DECH aguda e crônica. Essa é uma estratégia profilática moderna e eficaz, que atua deplecionando linfócitos T alorreativos do enxerto sem destruir as células-tronco, reduzindo assim a incidência e a gravidade da DECH. As demais alternativas contêm erros conceituais ou informações contrárias à prática clínica estabelecida.

A DECH é uma complicação imunológica grave que ocorre quando os linfócitos T do doador (presentes no enxerto) reconhecem os tecidos do receptor (hospedeiro) como estranhos e os atacam. Ela é uma das principais causas de morbidade e mortalidade após o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). A DECH pode ser classificada em aguda (DECHa), que geralmente ocorre nos primeiros 100 dias pós-transplante e afeta principalmente pele, fígado e trato gastrointestinal, e crônica (DECHc), que se manifesta após esse período e pode acometer diversos órgãos, com características semelhantes a doenças autoimunes.

A incidência e a gravidade da DECH dependem de vários fatores, incluindo o grau de compatibilidade HLA entre doador e receptor, a idade dos pacientes, a fonte de células-tronco utilizada e a estratégia de profilaxia empregada. Historicamente, a profilaxia padrão consistia na combinação de um inibidor da calcineurina (como ciclosporina ou tacrolimo) com metotrexato. Essa combinação reduz significativamente a incidência de DECH aguda, mas tem impacto limitado na prevenção da DECH crônica. Mais recentemente, novas estratégias têm sido desenvolvidas, como o uso de ciclofosfamida em altas doses após o transplante (PTCy, do inglês post-transplant cyclophosphamide), que tem se mostrado muito eficaz na prevenção tanto da DECH aguda quanto da crônica, especialmente em transplantes com doadores haplo idênticos.

A fonte de células-tronco também influencia o risco de DECH. As células-tronco do sangue periférico (PBSCs), mobilizadas com fator de crescimento de granulócitos (G-CSF), contêm uma quantidade maior de linfócitos T em comparação com a medula óssea. Por isso, o uso de PBSCs está associado a um risco aumentado de DECH crônica, embora proporcione uma recuperação hematológica mais rápida. Por outro lado, o sangue de cordão umbilical contém células mais imaturas e em menor quantidade, o que resulta em menor risco de DECH, mas em uma recuperação hematológica mais lenta.

A compreensão desses mecanismos é fundamental para a escolha da estratégia profilática e da fonte de enxerto mais adequada para cada paciente. A questão explora exatamente esse conhecimento, testando a capacidade do candidato de identificar as afirmações corretas sobre a DECH e suas formas de prevenção. Vamos analisar cada alternativa em detalhe.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que a criopreservação de medula antes de sua infusão não altera a taxa de DECH aguda está incorreta. A criopreservação é um processo que envolve o congelamento das células-tronco com um agente crioprotetor, como o dimetilsulfóxido (DMSO), e seu armazenamento em nitrogênio líquido. Esse processo pode causar danos celulares e liberar antígenos que podem influenciar a resposta imune pós-transplante. Estudos sugerem que a criopreservação pode, na verdade, aumentar o risco de DECH aguda, possivelmente devido à liberação de citocinas e à ativação de células apresentadoras de antígenos durante o processo de descongelamento. Portanto, a afirmação de que a criopreservação não altera a taxa de DECH aguda é contrária à evidência clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B afirma que a administração de quimioterapia não mieloblativa não reduz a incidência de DECHa e destina-se à obtenção de um efeito enxerto versus tumor para o controle da doença. Essa afirmação é incorreta por dois motivos. Primeiro, os regimes de condicionamento de intensidade reduzida (RIC) ou não mieloablativos, de fato, reduzem a incidência e a gravidade da DECH aguda em comparação com os regimes mieloablativos, pois causam menos dano tecidual e inflamação, que são fatores que contribuem para o desenvolvimento da DECH. Segundo, embora o efeito enxerto versus tumor (GVT) seja um objetivo importante do transplante, especialmente em doenças malignas, a redução da DECH não é um efeito colateral indesejado, mas sim um benefício adicional dos regimes RIC. A afirmação de que a quimioterapia não mieloblativa não reduz a DECHa é, portanto, falsa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C afirma que os inibidores da calcineurina, como tacrolimo ou ciclosporina, combinados com metotrexato têm importante impacto na prevenção da DECHc (crônica), mas podem precipitar seu desenvolvimento bloqueando a função Treg. Essa afirmação é incorreta. A combinação de inibidor de calcineurina com metotrexato é a profilaxia clássica e tem impacto significativo na prevenção da DECH aguda, mas seu efeito na prevenção da DECH crônica é limitado. Além disso, os inibidores da calcineurina não bloqueiam a função das células T reguladoras (Tregs); na verdade, eles inibem a ativação de linfócitos T efetores, mas podem afetar a função das Tregs de forma variável. No entanto, a afirmação de que essa combinação tem importante impacto na prevenção da DECHc está incorreta, pois a DECH crônica continua sendo um desafio mesmo com essa profilaxia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa D está correta. O uso de ciclofosfamida em altas doses pós-transplante alogênico (PTCy) é uma estratégia profilática que tem se mostrado muito eficaz na prevenção da DECH aguda e crônica. A ciclofosfamida, administrada nos dias +3 e +4 após o transplante, elimina seletivamente os linfócitos T alorreativos do doador que foram ativados pelas células apresentadoras de antígenos do receptor, poupando as células-tronco hematopoiéticas e as células T reguladoras. Isso resulta em uma redução significativa da incidência e da gravidade da DECH, sem comprometer o enxerto. Essa abordagem tem sido amplamente adotada, especialmente em transplantes com doadores haplo idênticos, e tem demonstrado excelentes resultados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E afirma que o uso de células-tronco do sangue periférico (PBSCs) tem se mostrado consistentemente associado a menor risco de DECHc. Essa afirmação é incorreta. Na verdade, o uso de PBSCs está associado a um risco aumentado de DECH crônica em comparação com a medula óssea, devido à maior quantidade de linfócitos T presentes no enxerto de sangue periférico. Embora as PBSCs proporcionem uma recuperação hematológica mais rápida, o risco aumentado de DECH crônica é uma desvantagem significativa. Portanto, a afirmação de que as PBSCs estão associadas a menor risco de DECHc é contrária à evidência clínica.

Gabarito: letra D