Residente Médico - Especialidade: Transplante de Medula Óssea
Sobre o Linfoma Hodgkin (LH) é correto afirmar que
Aos LH clássico (LHc) expressam CD30 e CD15, e ocasionalmente CD20 fraco e diferem do Linfoma Hodgkin com predomínio linfocitário nodular, que expressa CD20, CD79a, na ausência de CD15 e CD30.
Bos anti‑PD‑1, na terapia de resgate para LHc recidivado/refratário antes do transplante autólogo de células‑tronco, combinados com quimioterapia não tem se demonstrado efetivos
CLH Esclerose Nodular, o tipo mais raro, é caracterizado pela presença de nódulos de tamanhos variáveis, separados por densas bandas de colágeno, que exibem uma típica birrefringência verde à luz polarizada
Da toxicidade pulmonar por bleomicina tem como principal fator de risco o comprometimento hepático uma vez que a droga é metabolizada pelo fígado
Esão variáveis consideradas como fator prognóstico desfavorável: Idade ≥ a 65 anos, sexo feminino, estádio IV, albumina sérica < 4 g/dL, Hemoglobina < 8,5 g/dL, Leucocitose > 15.000/µL, Linfopenia < 8% de leucócitos totais
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GabaritoA — os LH clássico (LHc) expressam CD30 e CD15, e ocasionalmente CD20 fraco e diferem do Linfoma Hodgkin com predomínio linfocitário nodular, que expressa CD20, CD79a, na ausência de CD15 e CD30.
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Linfoma de Hodgkin: Imunofenótipo e Distinção entre LH Clássico e LH com Predomínio Linfocitário Nodular
Gabarito: letra A. A alternativa correta descreve com precisão o imunofenótipo do Linfoma de Hodgkin clássico (LHc) — que expressa CD30 e CD15, com CD20 fraco ocasional — e o diferencia do Linfoma de Hodgkin com predomínio linfocitário nodular (LHPLN), que expressa CD20 e CD79a, na ausência de CD15 e CD30. Essa distinção imunofenotípica é um dos pilares do diagnóstico diferencial entre as duas entidades, conforme a literatura hematológica e os protocolos clínicos.
O Linfoma de Hodgkin (LH) é uma neoplasia linfoide caracterizada pela presença de células de Reed-Sternberg (RS) ou suas variantes em um microambiente inflamatório reativo. A classificação da OMS divide o LH em dois grandes grupos: o Linfoma de Hodgkin clássico (LHc), que corresponde a cerca de 90% dos casos, e o Linfoma de Hodgkin com predomínio linfocitário nodular (LHPLN), uma entidade distinta, mais relacionada aos linfomas não Hodgkin indolentes. A distinção entre eles é fundamental, pois o tratamento e o prognóstico diferem.
O imunofenótipo é a ferramenta central para essa diferenciação. As células de Hodgkin e Reed-Sternberg (HRS) do LHc tipicamente expressam CD30 (em 100% dos casos) e CD15 (em 75-85% dos casos), são negativas para CD45 e podem expressar CD20 de forma fraca e ocasional. Já as células "pipoca" (popcorn cells) do LHPLN expressam CD20 e CD45, mas não expressam CD15 nem CD30. Essa diferença é tão marcante que define o diagnóstico e orienta a terapia, como o uso de rituximabe (anti-CD20) no LHPLN, que não é utilizado no LHc.
A alternativa A captura exatamente essa distinção, mencionando ainda o CD79a, outro marcador de linhagem B presente no LHPLN. As demais alternativas contêm erros factuais sobre a epidemiologia, o tratamento, a toxicidade e os fatores prognósticos do LH, que serão detalhados a seguir. A banca explora a confusão entre os subtipos e os detalhes específicos de cada um, testando o conhecimento aprofundado do candidato.
Guarde a fronteira imunofenotípica entre LHc e LHPLN: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A alternativa correta é a única que descreve corretamente essa diferença, enquanto as demais erram em aspectos clínicos, terapêuticos ou prognósticos.
Critério
LH Clássico (LHc)
LH com Predomínio Linfocitário Nodular (LHPLN)
Imunofenótipo típico
CD30+, CD15+ (CD20 fraco/ocasional)
CD20+, CD79a+
Marcadores ausentes
CD45 (geralmente)
CD15, CD30
Subtipo mais comum
~90% dos casos
Entidade distinta, mais rara
Linfoma de Hodgkin
1Clássico (LHc)
CD30 e CD15
CD20 fraco ocasional
2Predomínio linfocitário nodular (LHPLN)
CD20 e CD79a
Ausência de CD15 e CD30
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve com precisão o imunofenótipo do LHc e do LHPLN. O LHc expressa CD30 e CD15, com CD20 fraco e ocasional, enquanto o LHPLN expressa CD20 e CD79a, na ausência de CD15 e CD30. Essa é a distinção clássica descrita na literatura e nos protocolos clínicos, como o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Linfoma de Hodgkin. A alternativa está correta ao afirmar que os LHc "expressam CD30 e CD15, e ocasionalmente CD20 fraco" e que o LHPLN "expressa CD20, CD79a, na ausência de CD15 e CD30".
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que os anti-PD-1, na terapia de resgate para LHc recidivado/refratário antes do transplante autólogo, combinados com quimioterapia, "não tem se demonstrado efetivos". Isso é falso. Os inibidores de checkpoint imunológico, como nivolumabe e pembrolizumabe, são agentes altamente ativos no LH recidivado/refratário, com taxas de resposta significativas. O contexto menciona que "os inibidores de pontos de controle também são agentes altamente ativos nos pacientes com LH com doença recorrente ou refratária". Portanto, a afirmação de que não são efetivos contraria a evidência atual.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o LH Esclerose Nodular é "o tipo mais raro". Isso é incorreto. A esclerose nodular é o subtipo mais comum do LHc, representando de 60% a 80% dos casos, conforme o contexto. A alternativa também descreve corretamente a histologia (nódulos separados por bandas de colágeno com birrefringência), mas o erro na frequência torna a alternativa incorreta. A banca troca "mais comum" por "mais raro", uma pegadinha clássica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a toxicidade pulmonar por bleomicina tem como principal fator de risco o comprometimento hepático, pois a droga é metabolizada pelo fígado. Isso é incorreto. A toxicidade pulmonar da bleomicina está relacionada principalmente à dose cumulativa, à idade avançada, à função renal (a droga é excretada pelos rins) e à radioterapia torácica concomitante. O comprometimento hepático não é o principal fator de risco. A banca troca o órgão de metabolização/excreção, induzindo o candidato ao erro.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa lista fatores prognósticos desfavoráveis, mas contém erros. O contexto menciona que os fatores prognósticos desfavoráveis incluem "histologia de CM ou DL, sexo masculino, grande número de linfonodos envolvidos, idade acima dos 40 anos, existência de sintomas B, VHS alta e doença volumosa". A alternativa erra ao citar "sexo feminino" (o correto é sexo masculino) e "idade ≥ 65 anos" (o correto é idade acima de 40 anos). Além disso, os valores de hemoglobina e linfopenia não correspondem aos critérios do International Prognostic Score (IPS), que utiliza hemoglobina < 10,5 g/dL e linfopenia < 8% ou contagem absoluta < 600/µL. A alternativa mistura critérios incorretos, tornando-a falsa.