Hemocromatose Hereditária: Manifestações Clínicas e Diagnóstico
Gabarito: letra C. A alternativa correta é a que descreve a artropatia como manifestação clássica da hemocromatose, com acometimento característico das articulações metacarpofalangeanas (especialmente a 2ª e 3ª) e tornozelos. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a genética, o diagnóstico laboratorial, as complicações e o tratamento da doença.
A hemocromatose hereditária (HH) é uma doença genética caracterizada pela absorção intestinal excessiva de ferro, levando ao acúmulo progressivo do metal em órgãos como fígado, pâncreas, coração, gônadas e articulações. A base fisiopatológica é a deficiência de hepcidina, um hormônio peptídico produzido no fígado que regula a homeostase do ferro ao inibir a absorção intestinal e a liberação do ferro dos macrófagos. Quando a hepcidina está deficiente ou há resistência à sua ação, a ferroportina (canal de exportação de ferro) fica permanentemente ativa, resultando em aumento da absorção de ferro e sobrecarga sistêmica.
O diagnóstico é fundamentalmente laboratorial, sendo a saturação da transferrina o exame de rastreamento inicial. Valores acima de 45% são considerados positivos e indicam a necessidade de investigação genética para mutações no gene HFE (a forma mais comum, C282Y homozigótica). A ferritina sérica, embora frequentemente elevada, é um marcador menos específico, pois pode estar aumentada em processos inflamatórios, esteatose hepática e doenças hepáticas sem relação com sobrecarga de ferro. Por isso, a saturação da transferrina é o exame preferencial para o diagnóstico.
O tratamento de primeira linha é a flebotomia terapêutica, que consiste na retirada periódica de sangue para reduzir os estoques de ferro. Na fase de indução, realiza-se flebotomia semanal ou bissemanal de 500 a 1000 mL até atingir ferritina sérica alvo de 50 µg/L. Na fase de manutenção, a frequência é reduzida para 2 a 6 sessões por ano, mantendo a ferritina entre 50 e 100 µg/L. Quelantes de ferro (desferroxamina, deferiprona, deferasirox) são reservados para pacientes intolerantes ou refratários à flebotomia, ou quando esta é contraindicada (anemia grave, insuficiência cardíaca congestiva).
As complicações da hemocromatose não tratada incluem cirrose hepática, carcinoma hepatocelular, diabetes mellitus, hipogonadismo, cardiomiopatia e artropatia. A artropatia é uma manifestação precoce e característica, afetando tipicamente as articulações metacarpofalangeanas (MCF), especialmente a 2ª e 3ª, além de punhos, tornozelos e joelhos. A dor articular e a artrite nessas localizações são particularmente sugestivas da doença, sendo um importante sinal clínico para o diagnóstico.
A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de mutações genéticas, os valores de referência dos exames laboratoriais e os alvos terapêuticos da flebotomia. É essencial dominar esses detalhes para responder corretamente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a forma mais comum de hemocromatose é decorrente de mutações homozigóticas na SLC40A1. Erro: a mutação mais comum é no gene HFE, especificamente a C282Y em homozigose. A SLC40A1 codifica a ferroportina e está associada à hemocromatose tipo 4, uma forma mais rara e de herança autossômica dominante. A banca troca o gene HFE pela SLC40A1, uma armadilha clássica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o aumento da saturação de transferrina (> 25%) é o sinal bioquímico mais precoce, observado em todos os subtipos. Erro: o ponto de corte para saturação de transferrina considerado positivo é > 45%, não > 25%. Além disso, embora a saturação de transferrina seja o marcador mais precoce, ela não está elevada em todos os subtipos de hemocromatose, como na forma associada à mutação da hemojuvelina (tipo 2A), onde a ferritina pode estar elevada com saturação normal em fases iniciais. O valor de 25% é um distrator, pois corresponde a um limiar de normalidade, não de diagnóstico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente a artropatia da hemocromatose. A dor articular e a artrite, especialmente nas articulações metacarpofalangeanas (MCF) e tornozelos, são manifestações clássicas e particularmente sugestivas da doença. O acometimento da 2ª e 3ª MCF é um achado quase patognomônico. Essa artropatia pode ocorrer mesmo antes do diagnóstico de sobrecarga de ferro e é uma das queixas mais comuns que levam o paciente a procurar atendimento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que insuficiência hepática, hipertensão portal e carcinoma hepatocelular são complicações comuns. Erro: embora a cirrose e o carcinoma hepatocelular sejam complicações reais da hemocromatose, a insuficiência hepática e a hipertensão portal são complicações da cirrose descompensada, não da hemocromatose em si. A hemocromatose causa lesão hepática progressiva que pode evoluir para cirrose, mas a insuficiência hepática e a hipertensão portal são consequências da cirrose, não complicações diretas da sobrecarga de ferro. A alternativa generaliza complicações que não são específicas da doença.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a flebotomia é realizada semanalmente até que a ferritina sérica seja de ~500 µg/L. Erro: o alvo da ferritina na fase de indução é 50 µg/L, não 500 µg/L. O valor de 500 µg/L é um distrator, pois corresponde a um nível ainda elevado de ferro, indicando que o tratamento não foi eficaz. A flebotomia deve ser mantida até atingir a ferritina alvo de 50 µg/L, e depois ajustada na fase de manutenção para manter entre 50 e 100 µg/L.
Gabarito: letra C