GabaritoB — uso de alopurinol.
Gabarito: letra B. O uso de alopurinol é uma causa reconhecida de macrocitose não megaloblástica, pois interfere na síntese de DNA de forma semelhante a outros fármacos, mas sem produzir as alterações megaloblásticas típicas da deficiência de vitamina B12 ou folato. As demais alternativas não se enquadram: intoxicação por chumbo causa anemia microcítica, anemia de doença crônica é tipicamente normocítica (podendo ser microcítica), hipertireoidismo pode cursar com anemia normocítica ou macrocítica leve, e insuficiência renal associa-se a anemia normocítica/normocrômica.
A macrocitose é definida pelo aumento do volume corpuscular médio (VCM) acima de 100 fL (alguns autores usam >96 fL). Ela pode ocorrer com ou sem anemia e é um achado laboratorial que exige investigação. As anemias macrocíticas dividem-se em dois grandes grupos: megaloblásticas e não megaloblásticas. As megaloblásticas resultam de defeito na síntese de DNA, geralmente por deficiência de vitamina B12 ou folato, e caracterizam-se por hemácias grandes e ovais (macro-ovalócitos), neutrófilos hipersegmentados e medula óssea hipercelular com alterações megaloblásticas. As não megaloblásticas, por sua vez, não apresentam essas alterações morfológicas e têm causas diversas, como alcoolismo, hepatopatias, hipotireoidismo, síndromes mielodisplásicas, reticulocitose (hemólise ou sangramento) e uso de certos fármacos.
Entre os fármacos que causam macrocitose não megaloblástica, destacam-se os análogos de purinas e pirimidinas (azatioprina, 5-fluorouracil), antivirais, metotrexato, trimetoprima, sulfassalazina e o alopurinol. O alopurinol, inibidor da xantina oxidase usado no tratamento da gota, pode induzir macrocitose por mecanismo ainda não totalmente esclarecido, mas que não envolve a deficiência de B12/folato nem produz as alterações megaloblásticas clássicas. É importante lembrar que a macrocitose por fármacos é reversível com a suspensão do medicamento.
A tabela a seguir resume as principais causas de macrocitose, dividindo-as em megaloblásticas e não megaloblásticas:
Tipo | Causas |
|---|---|
Megaloblásticas | Deficiência de vitamina B12, deficiência de folato, anemia perniciosa, uso de antifolatos (metotrexato, trimetoprima), síndromes mielodisplásicas (algumas) |
Não megaloblásticas | Alcoolismo, hepatopatias, hipotireoidismo, reticulocitose (hemólise/sangramento), fármacos (alopurinol, azatioprina, zidovudina), mielodisplasia, HIV, insuficiência respiratória crônica |
A abordagem diagnóstica da macrocitose inicia-se com anamnese dirigida (álcool, hepatopatias, tireoide, fármacos, dieta) e exames como hemograma completo, contagem de reticulócitos, TSH, vitamina B12 e ácido fólico. Se os reticulócitos estiverem elevados, pensa-se em hemólise ou sangramento; se normais ou baixos, avalia-se a presença de neutrófilos hipersegmentados (sugere megaloblástica) e, na ausência, investigam-se álcool, hepatopatias, tireoide e fármacos.
A pegadinha desta questão está em associar a intoxicação por chumbo à macrocitose, quando na verdade ela causa anemia microcítica (por bloqueio da incorporação do ferro ao heme). O candidato que memoriza apenas a lista de causas de macrocitose pode confundir-se, mas o conhecimento da fisiopatologia de cada anemia resolve a questão.
A intoxicação por chumbo causa anemia microcítica e hipocrômica, pois o chumbo bloqueia a incorporação do ferro ao heme, interferindo na síntese de hemoglobina. Não é causa de macrocitose. O erro está em classificar como macrocítica uma anemia que, na verdade, é microcítica.
O alopurinol é um fármaco reconhecidamente associado à macrocitose não megaloblástica. Ele interfere na síntese de DNA, mas sem produzir as alterações megaloblásticas típicas (macro-ovalócitos, neutrófilos hipersegmentados). É uma causa medicamentosa de macrocitose, reversível com a suspensão do fármaco.
A anemia de doença crônica (ou anemia da inflamação crônica) é tipicamente normocítica e normocrômica, podendo ser levemente microcítica em até 30% dos casos. Não é causa de macrocitose. O erro está em associar uma anemia de padrão normocítico/microcítico à macrocitose.
O hipertireoidismo pode cursar com anemia, mas geralmente é normocítica (ou, em alguns casos, macrocítica leve por mecanismos ainda não bem definidos). No entanto, a alternativa não especifica esse padrão, e a literatura clássica não o lista como causa típica de macrocitose não megaloblástica. O hipotireoidismo, sim, é causa clássica de macrocitose. A banca troca o hipotireoidismo pelo hipertireoidismo para confundir.
A insuficiência renal crônica associa-se a anemia normocítica e normocrômica, decorrente principalmente da deficiência relativa de eritropoietina e do encurtamento da sobrevida das hemácias. Não é causa de macrocitose. O erro está em classificar como macrocítica uma anemia que é tipicamente normocítica.
Gabarito: letra B — o uso de alopurinol é a única alternativa que constitui causa de macrocitose não megaloblástica.
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