Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2024

Linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH) secundária a infecção viral

Gabarito: letra E. O quadro é de linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH) secundária a infecção viral (VSR), pois o paciente apresenta febre, citopenias (neutropenia e trombocitopenia), ferritina muito elevada (12.760 ng/mL), além de disfunção orgânica (lesão renal aguda, acidose metabólica, hipercalemia, lactato elevado) e coagulopatia (fibrinogênio baixo) — um conjunto que preenche os critérios diagnósticos da LHH. As demais alternativas são afastadas por achados específicos: ausência de esquizócitos (contra PTT e CIVD), RNI e TTPA quase normais (contra CIVD), e ausência de exposição prévia a heparina (contra TIH).

A linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH), também chamada de síndrome hemofagocítica, é uma síndrome hiperinflamatória grave causada pela ativação desregulada de linfócitos T e macrófagos, que passam a fagocitar células sanguíneas e a liberar grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias. Essa tempestade de citocinas leva a febre, citopenias, disfunção de múltiplos órgãos e elevação de marcadores inflamatórios. A LHH pode ser primária (genética, geralmente em crianças) ou secundária (adquirida), sendo as infecções virais — como o vírus sincicial respiratório (VSR) — um dos principais gatilhos, especialmente em idosos e imunocomprometidos.

O diagnóstico da LHH é clínico-laboratorial e se baseia em critérios que, na prática, são os do HLH-2004 ou os critérios adaptados (como os do HScore). Os principais critérios incluem: febre, esplenomegalia, citopenias em duas ou mais linhagens, hipertrigliceridemia e/ou hipofibrinogenemia, hemofagocitose na medula óssea, baixa atividade de células NK, ferritina elevada e CD25 solúvel (receptor solúvel de IL-2) elevado. No caso apresentado, o paciente tem febre, citopenias (neutropenia e trombocitopenia), fibrinogênio baixo (100 mg/dL) e ferritina muito elevada (12.760 ng/mL) — quatro critérios já preenchidos. O CD25 solúvel de 3.990 pg/mL também é compatível com LHH (valores acima de 2.400 pg/mL são considerados elevados). A ausência de hemofagocitose na medula óssea não exclui o diagnóstico, pois pode ser focal ou tardia.

É importante distinguir a LHH das outras causas de trombocitopenia e coagulopatia. Na coagulação intravascular disseminada (CIVD), espera-se consumo de fatores de coagulação com RNI e TTPA prolongados, além de presença de esquizócitos no esfregaço periférico — o que não ocorre aqui (RNI=1,2, TTPA=27s, ausência de esquizócitos). Na púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), a trombocitopenia é acompanhada de anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos, e a ferritina não costuma estar tão elevada. Na trombocitopenia imune (PTI), a trombocitopenia é isolada, sem febre, sem disfunção orgânica e sem os marcadores inflamatórios. Na trombocitopenia induzida por heparina (TIH), há histórico de exposição à heparina e trombose, o que não está presente.

A pegadinha central desta questão é a presença de fibrinogênio baixo e trombocitopenia, que podem sugerir CIVD. No entanto, a normalidade do RNI e do TTPA, a ausência de esquizócitos e a ferritina extremamente elevada apontam fortemente para LHH. A banca explora exatamente essa confusão entre LHH e CIVD, que compartilham a coagulopatia de consumo, mas diferem nos demais achados.

Guarde o critério decisivo: na LHH, a ferritina costuma ser > 500 ng/mL (frequentemente > 10.000 ng/mL) e o CD25 solúvel está elevado, enquanto na CIVD a ferritina não é tão alta e há alteração importante dos testes de coagulação. É essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma síndrome de ativação sistêmica da coagulação com consumo de plaquetas e fatores, cursando com RNI e TTPA prolongados, fibrinogênio baixo e presença de esquizócitos. No caso, o RNI=1,2 e o TTPA=27s são praticamente normais, e o esfregaço periférico mostra ausência de esquizócitos — o que afasta CIVD. Além disso, a ferritina de 12.760 ng/mL é muito mais característica de LHH do que de CIVD.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma microangiopatia trombótica caracterizada por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos, febre, sintomas neurológicos e disfunção renal. A ausência de esquizócitos no esfregaço periférico é um achado crítico que praticamente exclui a PTT. Além disso, a ferritina extremamente elevada e o CD25 solúvel elevado não são esperados na PTT.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A trombocitopenia imune (PTI) é uma doença autoimune caracterizada por trombocitopenia isolada, sem febre, sem disfunção orgânica e sem os marcadores inflamatórios sistêmicos. O paciente apresenta neutropenia, febre, lesão renal aguda, acidose metabólica, ferritina elevada e coagulopatia — um quadro sistêmico que não se encaixa na PTI, que é uma citopenia isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) ocorre após exposição à heparina (geralmente 5 a 10 dias após o início) e se manifesta com trombocitopenia e trombose, frequentemente com trombose venosa ou arterial. Não há menção a uso de heparina no caso, e o quadro é de uma síndrome inflamatória sistêmica com febre, disfunção orgânica e ferritina elevada, incompatível com TIH.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH) secundária a infecção viral (VSR) é o diagnóstico mais provável. O paciente preenche critérios diagnósticos: febre, citopenias (neutropenia e trombocitopenia), hipofibrinogenemia (fibrinogênio 100 mg/dL) e ferritina muito elevada (12.760 ng/mL). O CD25 solúvel de 3.990 pg/mL também é compatível. A ausência de hemofagocitose na medula óssea não exclui o diagnóstico, pois pode ser focal ou tardia. A infecção pelo VSR é um gatilho conhecido para LHH secundária, especialmente em idosos.

Gabarito: letra E