Residente Médico - Especialidade: Transplante de Medula Óssea
Apresenta expressão intensa de CD33 e CD13 variável. Em geral, o HLA‑DR e o CD34 são negativos e, quando positivos, estão presentes somente em parte da população leucêmica. O CD15 é, em geral, fracamente positivo ou negativo. Esses achados são sugestivos de
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Gabarito: letra C. O quadro descrito — expressão intensa de CD33, CD13 variável, HLA-DR e CD34 negativos (ou positivos apenas em parte da população), CD15 fracamente positivo ou negativo — é o imunofenótipo característico da leucemia promielocítica aguda (LPA), subtipo M3 da classificação FAB. A LPA é uma emergência médica pela alta incidência de coagulação intravascular disseminada (CIVD), e o reconhecimento desse padrão imunofenotípico é essencial para o diagnóstico e tratamento imediato com ácido trans-retinóico (ATRA).
A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de blastos mieloides na medula óssea, com acúmulo no sangue periférico e infiltração de tecidos. A classificação da OMS e a classificação FAB (Franco-Americano-Britânica) subdividem a LMA em subtipos com base na morfologia, citoquímica e imunofenotipagem. A imunofenotipagem por citometria de fluxo é fundamental para identificar a linhagem celular (mieloide vs. linfoide) e o estágio de maturação, permitindo distinguir os subtipos de LMA.
O imunofenótipo da LPA (M3) é bastante peculiar: os blastos expressam fortemente CD33 e CD13 (marcadores mieloides), mas são tipicamente negativos para HLA-DR e CD34 (marcadores de células imaturas/progenitoras). O CD15, um marcador de maturação granulocítica, costuma ser fracamente positivo ou negativo. Esse padrão "CD33 forte, CD13 variável, HLA-DR negativo, CD34 negativo" é quase patognomônico da LPA e reflete a origem dos promielócitos anormais, que já ultrapassaram o estágio de progenitor imaturo. A LPA está associada à translocação t(15;17)(q24;q21), que gera o gene de fusão PML-RARA, responsável pelo bloqueio da diferenciação mieloide no estágio promielocítico.
Na prática clínica, o reconhecimento desse imunofenótipo é crucial porque a LPA é uma emergência oncológica: os grânulos dos promielócitos liberam substâncias pró-coagulantes que podem desencadear CIVD, com alto risco de sangramento fatal. O tratamento imediato com ATRA (derivado da vitamina A) promove a diferenciação dos promielócitos, revertendo o quadro e reduzindo drasticamente a mortalidade. Por isso, a banca explora a associação entre o imunofenótipo e o subtipo específico de LMA.
A distinção entre os subtipos de LMA é feita principalmente pela combinação de marcadores de linhagem e maturação. Enquanto a LPA é HLA-DR e CD34 negativos, outros subtipos como a LMA minimamente diferenciada (M0) e a leucemia megacarioblástica (M7) costumam expressar CD34 e HLA-DR, refletindo sua origem em células mais imaturas. A leucemia eritroide aguda (M6) tem imunofenótipo distinto, com expressão de marcadores eritroides como a glicoforina A. Já a leucemia linfoblástica aguda (LLA) expressa marcadores linfoides (CD19, CD79a, TdT) e é negativa para CD33 e CD13. A pegadinha da questão está em reconhecer que o padrão descrito é específico da LPA, e não de outras LMA ou da LLA.
Guarde a fronteira entre os subtipos de LMA: o que separa a LPA das demais é a negatividade para HLA-DR e CD34, associada à forte expressão de CD33. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.
A leucemia mieloide aguda minimamente diferenciada (M0) é caracterizada por blastos sem diferenciação evidente, que expressam marcadores mieloides (CD13, CD33) mas também costumam ser positivos para CD34 e HLA-DR, refletindo sua origem em células progenitoras imaturas. O enunciado descreve HLA-DR e CD34 negativos, o que não se aplica à M0. A M0 é um subtipo de pior prognóstico, com blastos que não apresentam grânulos nem bastonetes de Auer.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A leucemia megacarioblástica (M7) é um subtipo raro de LMA em que os blastos expressam marcadores megacariocíticos como CD41 e CD61, além de CD34 e HLA-DR. O enunciado descreve um padrão com CD33 forte e CD13 variável, típico da linhagem granulocítica, não megacariocítica. A M7 está associada à mielofibrose e à trissomia do 21, e o diagnóstico é confirmado pela expressão de CD41/CD61.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A leucemia promielocítica aguda (M3) apresenta exatamente o imunofenótipo descrito: expressão intensa de CD33, CD13 variável, HLA-DR e CD34 negativos (ou positivos apenas em parte da população), e CD15 fracamente positivo ou negativo. Esse padrão reflete a origem dos promielócitos anormais, que já ultrapassaram o estágio de progenitor imaturo. A LPA é uma emergência médica pela alta incidência de CIVD, e o diagnóstico é confirmado pela presença da translocação t(15;17) com o gene de fusão PML-RARA.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A leucemia eritroide aguda (M6) é caracterizada pela proliferação de eritroblastos, que expressam marcadores eritroides como glicoforina A e CD71. O imunofenótipo descrito no enunciado (CD33 forte, CD13 variável, HLA-DR e CD34 negativos) não corresponde ao padrão eritroide. A M6 é um subtipo raro, associado a alterações citogenéticas complexas e prognóstico reservado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma neoplasia de linhagem linfoide, que expressa marcadores como CD19, CD79a, TdT e CD10 (em precursor B) ou CD3, CD7 (em precursor T). Os blastos linfoides são negativos para CD33 e CD13, marcadores mieloides. O enunciado descreve expressão intensa de CD33, o que é incompatível com LLA. A distinção entre LMA e LLA é crucial para o tratamento, pois os esquemas quimioterápicos são diferentes.
NÃO CAIA NESSA!
A banca descreve o imunofenótipo clássico da LPA e espera que o candidato reconheça o padrão "CD33 forte, HLA-DR e CD34 negativos". A armadilha está em confundir com outros subtipos de LMA que também expressam CD33, mas que são positivos para CD34 e HLA-DR, como a M0 e a M7. A negatividade para HLA-DR e CD34 é a chave para diferenciar a LPA das demais.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar o imunofenótipo da LPA, lembre-se: "LPA = CD33 forte, HLA-DR e CD34 negativos". Esse padrão é quase patognomônico e deve ser reconhecido de imediato, pois a LPA é uma emergência médica. Compare com outros subtipos: M0 e M7 são CD34 e HLA-DR positivos; M6 expressa marcadores eritroides; LLA expressa marcadores linfoides.