Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2024

Anemia de Doença Crônica (ADC) e o Papel da Hepcidina

Gabarito: letra D. Na anemia de doença crônica (ADC), a inflamação eleva a hepcidina, que bloqueia a liberação de ferro dos macrófagos e a absorção intestinal, resultando em ferritina elevada, TIBC diminuída e ferro sérico normal ou baixo — exatamente o padrão da alternativa D. A eritropoietina inapropriadamente baixa (15 mUI/mL) para o grau de anemia confirma o diagnóstico, pois na ADC há resposta inadequada da EPO à hipóxia.

A anemia de doença crônica é a segunda anemia mais comum no mundo, perdendo apenas para a ferropriva. Ela ocorre em contextos de inflamação crônica — infecções (como a osteomielite da paciente), doenças autoimunes, neoplasias e doença renal crônica. O mecanismo central é a inflamação, que atua em três frentes principais: (1) sequestro de ferro nos macrófagos, (2) eritropoiese ineficaz e (3) produção inadequada de eritropoietina.

O protagonista desse processo é a hepcidina, um hormônio peptídico produzido pelo fígado. A interleucina-6 (IL-6), liberada na inflamação, estimula a síntese de hepcidina. A hepcidina, por sua vez, liga-se à ferroportina — o único exportador celular de ferro — e promove sua internalização e degradação. Com a ferroportina destruída, o ferro fica preso dentro dos macrófagos e enterócitos, não sendo liberado para a circulação. O resultado é uma hipoferremia (ferro sérico baixo ou normal) apesar de estoques corporais abundantes (ferritina elevada).

A ferritina é uma proteína de fase aguda: além de refletir os estoques de ferro, ela aumenta diretamente em resposta à inflamação. Por isso, na ADC, a ferritina está elevada (ou normal-alta), mesmo com ferro sérico baixo. Já a capacidade total de ligação do ferro (TIBC), que reflete a quantidade de transferrina disponível, está diminuída — a transferrina também é uma proteína de fase aguda negativa, ou seja, sua produção hepática cai na inflamação. O índice de saturação da transferrina (IST) fica reduzido, pois há pouco ferro circulante para saturar a transferrina.

A eritropoietina (EPO) é o hormônio renal que estimula a eritropoiese. Na ADC, a inflamação (especialmente via TNF-alfa e IL-1) suprime diretamente a produção de EPO e também torna os progenitores eritroides menos responsivos a ela. Na paciente, a EPO de 15 mUI/mL é inapropriadamente baixa para uma hemoglobina de 9,0 g/dL — em uma anemia ferropriva pura, esperaríamos uma EPO muito mais elevada (frequentemente > 100 mUI/mL) como resposta compensatória à hipóxia. Essa EPO "relativamente baixa" é uma pista diagnóstica importante da ADC.

O diagnóstico diferencial mais importante é com a anemia ferropriva. A tabela abaixo resume as diferenças laboratoriais clássicas:

A pegadinha da questão está em inverter o comportamento do ferro sérico e da TIBC. Na ADC, o ferro sérico está normal ou baixo (nunca elevado), e a TIBC está diminuída (nunca elevada). As alternativas que trazem ferro sérico elevado ou TIBC elevada estão incorretas. A hepcidina, por sua vez, está elevada na ADC — é o mecanismo fisiopatológico central —, o que elimina as alternativas C e E.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar TIBC elevada e ferro sérico elevado. Na ADC, a TIBC está diminuída (a transferrina é proteína de fase aguda negativa) e o ferro sérico está normal ou baixo (sequestrado nos macrófagos pela hepcidina). TIBC elevada é característica da anemia ferropriva, não da ADC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar ferro sérico elevado. Na ADC, o ferro sérico está normal ou baixo — a hepcidina bloqueia a ferroportina, impedindo a liberação do ferro dos estoques. Ferro sérico elevado com ferritina elevada e TIBC baixa sugeriria sobrecarga de ferro (hemocromatose), não ADC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar hepcidina diminuída. Na ADC, a inflamação (via IL-6) estimula a produção de hepcidina, que está elevada. Hepcidina diminuída é o padrão da anemia ferropriva, onde a baixa oferta de ferro suprime sua síntese.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reflete exatamente o padrão da ADC: hepcidina elevada (pela inflamação), ferritina elevada (estoques preservados + fase aguda), TIBC diminuída (transferrina reduzida) e ferro sérico normal (pode estar normal ou baixo, mas nunca elevado). A EPO de 15 mUI/mL, inapropriadamente baixa para Hb 9,0 g/dL, reforça o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar hepcidina diminuída e TIBC elevada. Ambos os parâmetros estão invertidos: na ADC, a hepcidina está elevada e a TIBC está diminuída. Esse padrão (hepcidina baixa, TIBC alta) seria compatível com anemia ferropriva, não com ADC.

Gabarito: letra D — o padrão laboratorial da anemia de doença crônica é hepcidina elevada, ferritina elevada, TIBC diminuída e ferro sérico normal ou baixo.