Questão de Medicina — Endocrinologia — Quadrix 2024

Acantose nigricans e resistência à insulina

Gabarito: letra B. A acantose nigricans é uma manifestação cutânea clássica da resistência à insulina, condição frequentemente associada à síndrome dos ovários policísticos (SOP), sobretudo em mulheres obesas. A hiperinsulinemia compensatória estimula os receptores de IGF-1 nos queratinócitos e fibroblastos, levando à hiperplasia e hiperpigmentação da pele. As demais alternativas (A, C, D e E) descrevem características da SOP, mas não são a causa direta das manchas aveludadas.

A acantose nigricans é um sinal dermatológico caracterizado por placas hiperpigmentadas, aveludadas e espessadas, que surgem tipicamente em regiões de dobras — axilas, virilha, pescoço e região infra-mamária. O mecanismo fisiopatológico central é a resistência à insulina: diante da resistência periférica, o pâncreas aumenta a secreção de insulina (hiperinsulinemia compensatória). A insulina em excesso liga-se aos receptores de IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1) presentes em queratinócitos e fibroblastos, promovendo proliferação celular e aumento da pigmentação. Esse processo independe do hiperandrogenismo, embora ambos coexistam na SOP.

Na síndrome dos ovários policísticos, a resistência à insulina é um componente metabólico central, especialmente em pacientes obesas. A hiperinsulinemia agrava o hiperandrogenismo ao suprimir a produção hepática de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), aumentando a fração livre de testosterona, e ao estimular diretamente a produção ovariana e adrenal de andrógenos. Por isso, a acantose nigricans é um marcador clínico importante de risco metabólico nessa população, devendo alertar para rastreio de diabetes mellitus tipo 2 e síndrome metabólica.

É fundamental distinguir a acantose nigricans de outras causas de hiperpigmentação, como a doença de Addison (que cursa com hiperpigmentação difusa, inclusive em mucosas, por aumento de ACTH) e a dermatite de contato. A localização em dobras e a textura aveludada são características que apontam para o diagnóstico. Na prática clínica, a presença de acantose nigricans em uma paciente com SOP reforça a necessidade de investigar resistência à insulina, mesmo que a glicemia de jejum esteja normal — o padrão-ouro é o teste de tolerância oral à glicose (TOTG) ou a dosagem de insulina de jejum com cálculo do HOMA-IR.

A banca explora a associação entre SOP e acantose nigricans, mas a pergunta é direta: qual é a causa das manchas? A resposta é a resistência à insulina, não o hiperandrogenismo em si, nem a anovulação, nem o hipoestrogenismo, nem a inversão da relação FSH/LH. Essas últimas são consequências ou achados laboratoriais da SOP, mas não explicam a fisiopatologia da acantose.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aumento da produção de androstenediona é um achado laboratorial comum na SOP, contribuindo para o hirsutismo e a acne. No entanto, não é a causa da acantose nigricans. A hiperandrogenemia não estimula diretamente a proliferação de queratinócitos; o mecanismo da acantose está ligado à hiperinsulinemia e à ativação de receptores de IGF-1. A androstenediona é um andrógeno de origem ovariana e adrenal, mas sua elevação não explica as manchas aveludadas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A resistência à insulina é a causa direta da acantose nigricans. Na SOP, a resistência insulínica leva à hiperinsulinemia compensatória, que ativa receptores de IGF-1 na pele, promovendo hiperplasia epidérmica e hiperpigmentação. A obesidade, presente na paciente, agrava ainda mais a resistência à insulina. Portanto, a alternativa B está correta e é a resposta esperada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anovulação crônica é uma das principais características da SOP, responsável por irregularidade menstrual e infertilidade. Contudo, não está relacionada à gênese da acantose nigricans. A anovulação decorre do desequilíbrio hormonal (excesso de andrógenos e estrogênios sem o pico de LH), mas não interfere diretamente na proliferação de queratinócitos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O hipoestrogenismo crônico não é uma característica da SOP — na verdade, as pacientes com SOP costumam ter níveis normais ou elevados de estrogênio (por conversão periférica de andrógenos). O hipoestrogenismo é típico da menopausa ou da falência ovariana precoce, condições que não cursam com acantose nigricans. Portanto, a alternativa D está incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A inversão da relação FSH/LH (com LH elevado em relação ao FSH, frequentemente >2) é um achado laboratorial comum na SOP, mas não é a causa da acantose nigricans. Essa alteração reflete a disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, mas não explica as manchas cutâneas. A acantose está ligada à resistência à insulina, não à relação entre gonadotrofinas.

Gabarito: letra B