Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2024

Vaginose bacteriana: diagnóstico pela microscopia a fresco

Gabarito: letra C. O quadro descrito — corrimento branco-amarelado com odor desagradável que piora após relação sexual, colo uterino normal, conteúdo vaginal branco leitoso e, sobretudo, a presença de clue cells (células-alvo) no exame a fresco com soro fisiológico — é o padrão clássico da vaginose bacteriana, causada pela Gardnerella vaginalis. O achado de clue cells é o marcador diagnóstico mais específico dessa condição, e é exatamente esse termo que a alternativa C espelha.

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal patológico em mulheres em idade reprodutiva. Trata-se de uma infecção endógena, ou seja, não é transmitida sexualmente: ocorre um desequilíbrio da flora vaginal normal, com substituição dos lactobacilos (que produzem peróxido de hidrogênio e mantêm o pH ácido) por um crescimento excessivo de bactérias anaeróbicas, principalmente a Gardnerella vaginalis, além de Mobiluncus e Atopobium. Esse desequilíbrio leva à produção de aminas biogênicas (putrescina, cadaverina), que volatilizam em pH alcalino e geram o odor característico de "peixe podre" — que piora após relação sexual, pois o sêmen é alcalino e libera essas aminas.

O diagnóstico é essencialmente clínico e laboratorial. No exame especular, o colo uterino costuma estar normal (diferente das cervicites), e o conteúdo vaginal é branco-acinzentado, fluido e homogêneo, aderido às paredes vaginais. O exame a fresco com soro fisiológico revela as clue cells: células epiteliais vaginais cobertas por inúmeras bactérias aderidas, o que lhes confere aspecto granular e bordas irregulares, obscurecidas. Esse é o achado mais específico da VB. Complementam o diagnóstico os critérios de Amsel (pH vaginal > 4,5, teste de Whiff positivo com KOH 10%, corrimento homogêneo e presença de clue cells — sendo necessários pelo menos 3 dos 4) e o escore de Nugent pela coloração de Gram.

É fundamental distinguir a vaginose bacteriana das outras causas de corrimento vaginal, pois cada uma tem agente, apresentação e tratamento próprios. A candidíase vulvovaginal, por exemplo, é causada por fungos (principalmente Candida albicans) e cursa com corrimento branco, grumoso, "em nata de leite", associado a prurido intenso — sem odor fétido e sem clue cells. Já a tricomoníase, causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, é uma IST que produz corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor fétido, e no exame a fresco observam-se os protozoários móveis, além de intensa reação inflamatória (colo em "framboesa"). A infecção pelo HPV e pelo HIV não cursam com esse padrão de corrimento vaginal com clue cells.

A pegadinha desta questão está em associar o "odor desagradável que piora após relação sexual" à tricomoníase (que também tem odor fétido) e o "corrimento branco" à candidíase. No entanto, a presença de clue cells é o dado que fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana — esse termo é patognomônico da VB e não aparece na tricomoníase nem na candidíase. Guarde essa tríade: corrimento branco-acinzentado + odor de peixe (Whiff positivo) + clue cells = vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A candidíase vaginal cursa com corrimento branco, grumoso ("em nata de leite"), geralmente sem odor fétido, e com prurido intenso. No exame a fresco, encontram-se leveduras e pseudo-hifas, nunca clue cells. O odor desagradável que piora após relação sexual não é característico da candidíase — é típico da vaginose bacteriana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tricomoníase, causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, produz corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor fétido e intensa inflamação (colo em framboesa). No exame a fresco, o achado é o protozoário móvel, não clue cells. Embora o odor desagradável possa estar presente, o corrimento branco leitoso e as clue cells apontam para vaginose bacteriana.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Gardnerella vaginalis é o principal agente da vaginose bacteriana, caracterizada por corrimento branco-acinzentado, fluido, com odor de peixe (que piora após relação sexual pela alcalinização do sêmen), pH vaginal > 4,5 e, no exame a fresco, a presença de clue cells — células epiteliais cobertas por bactérias aderidas. Todos os achados do enunciado — corrimento branco leitoso, odor desagradável pós-coito, colo normal e clue cells — são típicos dessa condição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A infecção pelo HPV (papilomavírus humano) é geralmente assintomática e não causa corrimento vaginal com odor ou clue cells. Suas manifestações são verrugas genitais ou lesões precursoras de câncer de colo uterino, diagnosticadas por citologia oncótica (Papanicolau) e colposcopia. Não há relação com o quadro descrito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A infecção pelo HIV não produz um padrão específico de corrimento vaginal. Embora possa haver manifestações oportunistas no trato genital (como candidíase de repetição), o quadro descrito — corrimento com odor pós-coito e clue cells — é de vaginose bacteriana, não de HIV. O diagnóstico de HIV é sorológico, não por exame a fresco do conteúdo vaginal.

Gabarito: letra C — infecção por Gardnerella vaginalis (vaginose bacteriana), confirmada pela presença de clue cells no exame a fresco.