Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Asma na infância: tratamento de manutenção

Gabarito: letra D. A conduta adequada para controlar a asma persistente é o uso diário de corticoide inalatório, pois ele age na inflamação crônica das vias aéreas, que é o mecanismo central da doença. O paciente do caso já tem sintomas frequentes (falta de ar, tosse, chiado, piora noturna e aos esforços) e usa apenas broncodilatador de alívio, o que é insuficiente para o controle — a base do tratamento de manutenção é o corticoide inalatório, conforme as diretrizes do GINA e da AMB/CFM.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiper-responsividade brônquica e obstrução variável ao fluxo aéreo, geralmente reversível espontaneamente ou com tratamento. Os sintomas típicos — dispneia, tosse, sibilância e aperto no peito — são episódicos e pioram à noite, nas primeiras horas da manhã, com exercício físico, exposição a alérgenos ou irritantes e infecções virais. No caso apresentado, o menino de 6 anos tem exatamente esse padrão: sintomas noturnos e desencadeados por atividade física, com histórico de internações por desconforto respiratório e diagnóstico prévio de asma.

O tratamento da asma tem dois pilares: o medicamento de alívio (broncodilatador beta-2 agonista de curta duração — SABA), usado sob demanda para aliviar os sintomas agudos, e o medicamento de controle/manutenção (corticoide inalatório — CI), usado diariamente para reduzir a inflamação das vias aéreas e prevenir exacerbações. O corticoide inalatório é a medicação anti-inflamatória mais eficaz e a base do tratamento de manutenção em todas as etapas de gravidade, desde a asma persistente leve até a grave. O broncodilatador isolado, sem corticoide inalatório, não trata a inflamação subjacente e deixa o paciente vulnerável a novas crises e à progressão da doença.

Na prática, para uma criança de 6 anos com sintomas frequentes (mais de 2 dias por semana), a conduta é iniciar corticoide inalatório de baixa dose diariamente, associado ao SABA sob demanda para alívio dos sintomas. O GINA 2025 recomenda, para crianças de 6 a 11 anos com sintomas que ocorrem de 2 a 5 dias por semana, o uso de corticoide inalatório de baixa dose como controle, com SABA sob demanda (etapa 2). Se os sintomas forem mais frequentes (na maioria dos dias ou com despertares noturnos), pode-se considerar CI-LABA de baixa dose ou CI de média dose (etapa 3). Em todas as etapas, o medicamento de alívio é o SABA sob demanda.

A pegadinha central desta questão é confundir o papel do broncodilatador com o do corticoide inalatório. O broncodilatador alivia a crise, mas não trata a inflamação; o corticoide inalatório controla a doença a longo prazo. O paciente do caso já usa broncodilatador e inalação com soro fisiológico, mas não tem controle adequado — o que falta é exatamente o tratamento de manutenção com corticoide inalatório. Guarde essa distinção: alívio (SABA) × controle (CI) — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prescrever antibiótico profilático é um erro grave. A asma é uma doença inflamatória crônica, não uma infecção bacteriana. As exacerbações podem ser desencadeadas por infecções virais, mas não há indicação de antibiótico profilático para prevenir crises de asma. O uso indiscriminado de antibióticos não trata a inflamação das vias aéreas e contribui para a resistência bacteriana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter broncodilatadores de forma contínua e aumentar a dose na crise é uma conduta inadequada. O broncodilatador (SABA) é o medicamento de alívio, usado sob demanda, e não deve ser usado como tratamento de manutenção contínua. O uso regular e isolado de SABA, sem corticoide inalatório, não controla a inflamação e pode mascarar a gravidade da doença, aumentando o risco de exacerbações graves. O tratamento de manutenção da asma é feito com corticoide inalatório.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever corticoide via oral contínua é inadequado. O corticoide sistêmico (oral ou parenteral) é reservado para o tratamento de exacerbações agudas graves, por curtos períodos, devido aos efeitos adversos do uso prolongado (supressão adrenal, ganho de peso, hiperglicemia, osteoporose, retardo do crescimento em crianças). O tratamento de manutenção da asma é feito com corticoide inalatório, que age localmente nas vias aéreas com mínima absorção sistêmica. O uso contínuo de corticoide oral não é indicado para controle da asma.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar o uso de corticoide inalatório diário é a conduta correta. O corticoide inalatório é a medicação de primeira linha para o controle da asma persistente, pois reduz a inflamação crônica das vias aéreas, diminui a hiper-responsividade brônquica, previne exacerbações e melhora a função pulmonar. No caso, o menino tem sintomas frequentes e já usa apenas broncodilatador de alívio, o que é insuficiente — ele precisa de tratamento de manutenção com corticoide inalatório diário, associado ao SABA sob demanda para alívio dos sintomas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Proibir a realização de atividades físicas é uma conduta inadequada e prejudicial. O exercício físico é um dos objetivos do tratamento da asma — as diretrizes recomendam que o paciente mantenha atividades normais, incluindo exercícios e lazer. A asma induzida por exercício deve ser controlada com o tratamento adequado (corticoide inalatório de manutenção e, se necessário, broncodilatador antes do exercício), não com a proibição da atividade. Privar a criança de exercícios prejudica seu desenvolvimento físico e social.

Gabarito: letra D — iniciar corticoide inalatório diário para controlar a inflamação crônica das vias aéreas, mantendo o broncodilatador de alívio para as crises.