Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Trauma cranioencefálico (TCE) em pediatria: conduta na emergência

Gabarito: letra E. A menina de 5 anos sofreu queda de patinete sem capacete, bateu a cabeça e apresenta sinais de alerta — irritabilidade, sonolência e vômitos —, o que configura um trauma cranioencefálico (TCE) com indicação de tomografia de crânio para avaliar possíveis lesões intracranianas. A conduta correta é solicitar o exame de imagem, pois a criança apresenta critérios clínicos que justificam a investigação de lesão intracraniana aguda.

O trauma cranioencefálico é uma das principais causas de morbimortalidade na infância, e a avaliação inicial deve seguir uma lógica de gravidade. No caso descrito, a criança apresenta três elementos que, juntos, elevam a suspeita de lesão intracraniana: (1) mecanismo de trauma com impacto direto na cabeça (queda de patinete sem capacete), (2) alteração do nível de consciência (sonolência e irritabilidade) e (3) vômitos. Esses sinais são clássicos de TCE com possível comprometimento neurológico e indicam a necessidade de investigação por imagem.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio é o exame de escolha na emergência para avaliar lesões intracranianas agudas, como hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoideia e contusão cerebral. A decisão de solicitar a TC não é automática — ela segue critérios clínicos bem estabelecidos, que levam em conta o mecanismo do trauma, a idade da criança, a presença de sinais de alerta (como rebaixamento do nível de consciência, vômitos repetidos, cefaleia intensa, convulsão, sinais de fratura de crânio) e o exame neurológico. No caso, a presença de sonolência e vômitos após TCE é um forte indicativo de que a TC deve ser realizada.

É importante destacar que a conduta não é a alta hospitalar (a criança tem sinais de alerta), não é apenas sintomática (antieméticos e hidratação não resolvem uma possível lesão intracraniana), não é o retorno ambulatorial em 48 horas (a avaliação deve ser imediata) e não é o encaminhamento direto à neurocirurgia sem antes definir o diagnóstico por imagem. A neurocirurgia é indicada quando há uma lesão cirúrgica identificada na TC, como um hematoma com efeito de massa — mas o primeiro passo é o exame de imagem.

A banca explora exatamente a hierarquia da conduta: primeiro, estabilizar e investigar; depois, definir o tratamento definitivo. A alternativa E é a única que reflete o passo imediato e correto diante de um TCE com sinais de alerta em pediatria.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alta hospitalar é totalmente contraindicada neste caso. A criança apresenta sinais de alerta (sonolência, irritabilidade e vômitos) que indicam risco de lesão intracraniana. Dar alta seria negligenciar um quadro potencialmente grave. A alta só seria considerada em TCE leve, com mecanismo de baixo risco, exame neurológico normal e ausência de sinais de alerta — o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever antieméticos, analgésico e hidratação é uma conduta sintomática que não investiga a causa do quadro. Em um TCE com vômitos e sonolência, o vômito pode ser sinal de hipertensão intracraniana, e não de um simples desconforto gástrico. Mascarar o sintoma com antiemético sem investigar a lesão intracraniana é um erro grave. A hidratação e a analgesia são medidas de suporte, mas não substituem a investigação por imagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Orientar retorno em 48 horas para reavaliação e exames de imagem é uma conduta inadequada porque a avaliação deve ser imediata. A criança apresenta sinais de alerta que indicam risco de lesão intracraniana aguda — esperar 48 horas pode permitir a evolução de um hematoma com consequências graves e irreversíveis. A investigação por imagem, se indicada, deve ser feita na emergência, não em um retorno ambulatorial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O encaminhamento direto para neurocirurgia de urgência é precipitado. A neurocirurgia é indicada quando há uma lesão cirúrgica identificada, como um hematoma com efeito de massa ou uma fratura afundada. Antes de encaminhar, é necessário definir o diagnóstico por imagem (TC de crânio). O fluxo correto é: estabilização → TC de crânio → se houver lesão cirúrgica, acionar a neurocirurgia. Encaminhar sem exame de imagem é agir às cegas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar tomografia de crânio é a conduta adequada. A criança apresenta critérios clínicos que indicam a necessidade de investigar lesões intracranianas: mecanismo de trauma com impacto na cabeça (queda sem capacete), alteração do nível de consciência (sonolência e irritabilidade) e vômitos. A TC de crânio é o exame de escolha na emergência para identificar hematomas, hemorragias e contusões cerebrais, permitindo definir a conduta definitiva — seja observação, tratamento clínico ou cirurgia.

Gabarito: letra E