Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Sequestro Esplênico na Doença Falciforme

Gabarito: letra C. A criança com doença falciforme, letárgica, pálida e com baço palpável a 5 cm do rebordo costal esquerdo apresenta quadro clássico de sequestro esplênico agudo, uma emergência hematológica que exige transfusão de concentrado de hemácias com urgência e monitorização clínica — exatamente o que a alternativa C propõe. O sequestro esplênico é a principal causa de morte em crianças pequenas com doença falciforme, e a conduta imediata é a reposição volêmica e a transfusão, não a cirurgia ou apenas a hidratação e analgesia.

O sequestro esplênico agudo é uma complicação grave e potencialmente fatal da doença falciforme, caracterizada pela captura maciça de hemácias no baço, que aumenta rapidamente de tamanho, levando a uma queda abrupta da hemoglobina e a um quadro de choque hipovolêmico. A fisiopatologia envolve a obstrução dos sinusoides esplênicos por hemácias falcizadas, com acúmulo de sangue no órgão. O quadro clínico clássico inclui esplenomegalia súbita e dolorosa, palidez, letargia, taquicardia e hipotensão, podendo evoluir para óbito em poucas horas se não tratado prontamente. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a confirmação por ultrassom, embora útil, não deve retardar a terapêutica de urgência.

A conduta imediata no sequestro esplênico agudo é a estabilização hemodinâmica: acesso venoso, expansão volêmica com cristaloide e transfusão de concentrado de hemácias para corrigir a anemia aguda e restaurar a perfusão tecidual. A transfusão deve ser feita com urgência, mesmo antes da confirmação laboratorial completa, pois a demora pode ser fatal. A monitorização clínica contínua é essencial para avaliar a resposta ao tratamento e detectar complicações. A esplenectomia de urgência é reservada para casos de sequestro recorrente ou refratário, não sendo a primeira conduta. O uso de antibióticos é indicado apenas se houver suspeita de infecção concomitante, e a sorologia para parvovírus B19 é relevante em casos de crise aplásica, não no sequestro esplênico.

A distinção entre as complicações agudas da doença falciforme é crucial para a conduta correta. O sequestro esplênico se apresenta com esplenomegalia e queda do hematócrito; a crise aplásica cursa com reticulocitopenia e anemia grave, frequentemente associada ao parvovírus B19; a crise vaso-oclusiva causa dor intensa por isquemia, sem esplenomegalia aguda; e a síndrome torácica aguda envolve febre, dor torácica e infiltrado pulmonar. A banca explora exatamente essa confusão: o quadro descrito é de sequestro esplênico, e a conduta correta é a transfusão urgente, não a investigação de outras causas ou a cirurgia imediata.

A pegadinha central desta questão é a urgência do quadro: o paciente está letárgico, com baço aumentado e palidez, o que indica instabilidade hemodinâmica. Nesse cenário, a prioridade é a transfusão e a monitorização, e não a realização de exames complementares que atrasariam o tratamento, nem a esplenectomia, que é uma medida de exceção. A alternativa C é a única que aborda diretamente a emergência, enquanto as demais ou são insuficientes (A, B, E) ou são inadequadas como primeira conduta (D).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Embora a hidratação e a analgesia sejam medidas de suporte importantes, a alternativa é insuficiente porque não aborda a correção da anemia aguda, que é a causa da letargia e da palidez. A realização de ultrassom para confirmar a esplenomegalia é desnecessária para a conduta imediata, pois o diagnóstico de sequestro esplênico é clínico, e a demora para realizar o exame pode retardar a transfusão, que é a medida que salva a vida. A conduta correta é a transfusão urgente, não apenas a hidratação e a analgesia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A administração de antibióticos de amplo espectro e hidratação venosa é uma conduta incompleta e potencialmente perigosa no sequestro esplênico agudo. Não há evidência de infecção no quadro descrito, e o uso de antibióticos não trata a causa da anemia aguda. A hidratação venosa é importante, mas não corrige a queda abrupta da hemoglobina, que é a principal ameaça à vida. A conduta correta é a transfusão de concentrado de hemácias com urgência, não apenas antibióticos e hidratação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta adequada. A criança apresenta sequestro esplênico agudo, uma emergência que exige transfusão de concentrado de hemácias com urgência para corrigir a anemia aguda e o choque hipovolêmico, além de monitorização clínica contínua para avaliar a resposta ao tratamento. A transfusão é a medida que salva a vida, e a monitorização é essencial para detectar complicações e guiar a conduta subsequente. A alternativa C aborda diretamente a urgência do quadro, sendo a única correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A esplenectomia de urgência é uma conduta inadequada como primeira medida no sequestro esplênico agudo. A cirurgia é reservada para casos de sequestro recorrente ou refratário ao tratamento clínico, não sendo a primeira opção. A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica com transfusão, e a esplenectomia só é considerada após a estabilização ou em casos de recorrência. A alternativa D inverte a ordem de prioridades, propondo uma intervenção cirúrgica imediata que não é indicada no primeiro episódio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A coleta de sorologia para parvovírus B19 e o início de terapia com antibiótico são condutas inadequadas para o quadro descrito. A sorologia para parvovírus B19 é indicada na suspeita de crise aplásica, que cursa com reticulocitopenia, e não no sequestro esplênico, que se manifesta com esplenomegalia e queda do hematócrito. O uso de antibióticos não é indicado sem evidência de infecção. A conduta correta é a transfusão urgente, não a investigação de outras causas.

Gabarito: letra C — a conduta adequada é solicitar transfusão de concentrado de hemácias com urgência e manter monitorização clínica.