Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2024

Meningite no lactente: análise do líquido cefalorraquidiano

Gabarito: letra C. O quadro clínico (febre, irritabilidade, abaulamento de fontanela) associado ao LCR com pleocitose linfocitária (300 células/mm³, 85% linfócitos), proteína normal e glicose normal (48 mg/dL, com glicemia de 70 mg/dL — relação glicose LCR/sérica > 0,6) é clássico de meningite viral asséptica, sendo os enterovírus os agentes mais comuns nessa faixa etária. O tratamento é de suporte, com observação e sintomáticos, pois a doença é autolimitada na maioria dos casos.

A meningite é uma inflamação das leptomeninges que pode ser causada por bactérias, vírus, fungos ou outros agentes. A análise do LCR é o exame fundamental para diferenciar as etiologias, pois cada uma apresenta um padrão característico de celularidade, proteína e glicose. Na meningite bacteriana aguda, espera-se pleocitose com predomínio de neutrófilos (polimorfonucleares), proteína elevada e glicose baixa (hipoglicorraquia). Já na meningite viral, o padrão típico é pleocitose com predomínio de linfócitos, proteína normal ou levemente elevada e glicose normal. A meningite tuberculosa, por sua vez, costuma apresentar pleocitose linfocitária, mas com proteína bastante elevada e glicose baixa, além de evolução subaguda.

No caso apresentado, o lactente de 9 meses, previamente hígido, com febre há 2 dias e irritabilidade, tem LCR com 300 células/mm³ e 85% de linfócitos — o que aponta fortemente para etiologia viral. A glicose de 48 mg/dL com glicemia de 70 mg/dL resulta em uma relação glicose LCR/sérica de aproximadamente 0,69, valor normal (acima de 0,6), o que afasta a hipótese bacteriana e tuberculosa, nas quais essa relação costuma estar abaixo de 0,4. A proteína de 40 mg/dL também é normal, reforçando o diagnóstico de meningite viral.

Os enterovírus são a causa mais comum de meningite viral em lactentes e crianças, especialmente nos meses de verão. O quadro costuma ser autolimitado, com resolução espontânea em 7 a 10 dias, e o tratamento é de suporte: hidratação, antitérmicos e analgésicos. A observação clínica é importante para monitorar sinais de gravidade, mas na maioria dos casos não há necessidade de internação prolongada ou antibioticoterapia. O herpes vírus, embora seja uma causa importante de meningoencefalite, é menos comum que os enterovírus e costuma apresentar quadro mais grave, com alteração do nível de consciência, crises convulsivas e, no LCR, predomínio de linfócitos, mas com hemácias frequentes e glicose que pode estar normal ou baixa.

A distinção entre meningite viral e bacteriana é crucial, pois a conduta é completamente diferente: na bacteriana, há necessidade de antibioticoterapia empírica imediata, enquanto na viral o tratamento é de suporte. A análise criteriosa do LCR, incluindo a relação glicose LCR/sérica, é a ferramenta mais importante para essa diferenciação. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não domina o padrão liquórico de cada etiologia pode confundir a pleocitose linfocitária com meningite bacteriana ou tuberculosa, errando a conduta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que é sugestivo de meningite viral, sendo o herpes vírus o agente mais comum. O erro está na segunda parte: embora a meningite viral seja a hipótese correta, o agente mais comum é o enterovírus, não o herpes vírus. O herpes é uma causa importante, mas menos frequente, e costuma cursar com quadro mais grave, incluindo encefalite, com alteração do sensório e crises convulsivas. O LCR no herpes pode ter predomínio linfocitário, mas frequentemente apresenta hemácias e glicose baixa, o que não é o caso descrito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere meningite por Haemophilus influenzae tipo B, com necessidade de ampicilina. O erro é duplo: o padrão liquórico não é compatível com meningite bacteriana (esperar-se-ia predomínio de neutrófilos, proteína elevada e glicose baixa), e a conduta com ampicilina isolada não é a recomendada para meningite bacteriana em lactentes, que exige cefalosporina de terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona) associada ou não a ampicilina para cobertura de Listeria. Além disso, com a vacinação universal contra Hib, essa etiologia tornou-se rara.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que o quadro é sugestivo de meningite por enterovírus, com conduta de observação e sintomáticos. O LCR com pleocitose linfocitária, proteína normal e glicose normal é o padrão típico da meningite viral, e os enterovírus são os agentes mais comuns em lactentes. O tratamento é de suporte, pois a doença é autolimitada na maioria dos casos, com resolução espontânea. A observação clínica é fundamental para monitorar a evolução e identificar sinais de complicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa sugere meningite por Neisseria meningitidis (meningococo), com necessidade de ceftriaxona. O erro está no diagnóstico: o padrão liquórico não é compatível com meningite bacteriana, que cursaria com predomínio de neutrófilos, proteína elevada e glicose baixa. A pleocitose linfocitária com glicose normal aponta para etiologia viral. Embora a ceftriaxona seja o antibiótico de escolha para meningite meningocócica, ela não está indicada neste caso, pois não há evidência de infecção bacteriana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere meningite tuberculosa, com necessidade de PPD antes do tratamento. O erro está no diagnóstico: a meningite tuberculosa costuma apresentar pleocitose linfocitária, mas com proteína bastante elevada e glicose baixa, além de evolução subaguda com febre, cefaleia e sinais meníngeos progressivos. No caso, a proteína é normal (40 mg/dL) e a glicose é normal (48 mg/dL), o que afasta a tuberculose. Além disso, o PPD não é o exame de escolha para diagnóstico de meningite tuberculosa, que se baseia na análise do LCR (cultura, PCR, ADA) e no quadro clínico.

Gabarito: letra C