Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Trombose venosa profunda (TVP): diagnóstico e fatores de risco

Gabarito: letra A. A combinação de eco-Doppler colorido negativo seguida de D-dímero negativo permite descartar com segurança a TVP, com exceção dos pacientes com câncer e TVP recorrente — exatamente o que afirma a alternativa. Essa é a conduta baseada em evidências: em pacientes com baixa probabilidade clínica, o D-dímero negativo afasta o diagnóstico; e mesmo nos de probabilidade intermediária, a associação com ultrassonografia negativa tem alto valor preditivo negativo. A exceção citada (câncer e TVP recorrente) é reconhecida na literatura, pois nesses grupos a sensibilidade dos testes e a probabilidade pré-teste são diferentes.

A TVP e o tromboembolismo pulmonar (TEP) fazem parte do espectro da mesma doença, o tromboembolismo venoso (TEV). A TVP ocorre principalmente em membros inferiores e divide-se em duas categorias: distal (acomete vasos abaixo do joelho — veias peroneais, tibiais anteriores, musculares e poplíteas) e proximal (acomete veias poplíteas, femorais ou ilíacas). A TVP proximal tem maior importância clínica devido ao risco aumentado de TEP quando comparada à distal — risco de 40 a 50% versus 5 a 10%, respectivamente. Essa distinção é central para entender por que a alternativa B está errada.

O diagnóstico clínico isolado é insuficiente. Os sinais e sintomas clássicos — dor, edema, empastamento da panturrilha, sinal de Homans (dor à dorsiflexão do pé) — têm baixa sensibilidade e especificidade. O sinal de Homans, por exemplo, está presente em menos da metade dos casos confirmados e pode aparecer em outras condições. Por isso, utilizam-se escores de probabilidade clínica, como o escore de Wells, que estratifica o paciente em baixo, moderado ou alto risco. A partir dessa estratificação, decide-se a sequência de exames: em baixa probabilidade, o D-dímero negativo exclui TVP; em probabilidade intermediária ou alta, ou com D-dímero positivo, parte-se para a ultrassonografia com Doppler venoso, que é o exame de primeira escolha, com sensibilidade e especificidade em torno de 95%.

Os fatores de risco para TVP são múltiplos e não se restringem a fatores adquiridos. A tríade de Virchow — lesão endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade — resume os mecanismos. Entre os fatores adquiridos estão idade avançada, câncer, cirurgia, imobilização, uso de estrogênio, gestação e puerpério. Mas há também fatores hereditários (trombofilias), como deficiência de antitrombina III, proteína C ou proteína S, mutação do fator V Leiden e mutação do gene da protrombina G20210A. A alternativa D, ao afirmar que os fatores são "exclusivamente adquiridos", ignora todo o grupo das trombofilias hereditárias.

A alternativa E menciona "sinais de Homans e da bandeira" como patognomônicos. Não existe sinal patognomônico de TVP — nenhum achado clínico isolado ou combinado confirma o diagnóstico. O sinal de Homans tem baixa sensibilidade e especificidade, e o "sinal da bandeira" não é um sinal consagrado para TVP. O diagnóstico exige confirmação por imagem (ultrassonografia com Doppler) ou, em casos específicos, outros métodos.

A alternativa C afirma que a avaliação clínica é suficiente quando há fatores de risco. Isso é falso: mesmo com fatores de risco presentes, a clínica não confirma o diagnóstico — ela apenas aumenta a probabilidade pré-teste. A confirmação exige exame de imagem. A alternativa A, por sua vez, está correta porque reflete a conduta baseada em evidências: a combinação de ultrassonografia negativa e D-dímero negativo tem alto valor preditivo negativo, permitindo excluir TVP com segurança na maioria dos pacientes. A exceção para câncer e TVP recorrente é reconhecida, pois nesses grupos a probabilidade pré-teste é maior e a sensibilidade dos testes pode ser menor.

Guarde a fronteira entre probabilidade clínica e confirmação diagnóstica: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A clínica (escores) apenas estratifica risco; o diagnóstico de certeza exige D-dímero (para excluir em baixo risco) e ultrassonografia com Doppler (para confirmar).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de eco-Doppler colorido negativo seguida de D-dímero negativo permite descartar com segurança a TVP, com exceção dos pacientes com câncer e TVP recorrente. Essa é a conduta baseada em evidências: em pacientes com baixa probabilidade clínica, o D-dímero negativo afasta o diagnóstico; e mesmo nos de probabilidade intermediária, a associação com ultrassonografia negativa tem alto valor preditivo negativo. A exceção citada (câncer e TVP recorrente) é reconhecida na literatura, pois nesses grupos a sensibilidade dos testes e a probabilidade pré-teste são diferentes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o risco de embolia pulmonar é maior quando a TVP está localizada abaixo da veia poplítea. É o inverso: a TVP proximal (que inclui veia poplítea, femoral e ilíacas) apresenta maior risco de TEP quando comparada à distal. O risco de TEP é de 40 a 50% na TVP proximal versus 5 a 10% na distal. A banca inverteu a localização de maior risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a avaliação clínica é suficiente para diagnosticar TVP quando há fatores de risco. A clínica apenas estima a probabilidade pré-teste (por meio de escores como Wells), mas não confirma o diagnóstico. Mesmo com fatores de risco presentes, é necessária a confirmação por imagem (ultrassonografia com Doppler) ou, em casos específicos, outros métodos. A presença de fatores de risco aumenta a probabilidade, mas não substitui o exame.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os fatores de risco estão relacionados exclusivamente a fatores adquiridos. Há também fatores hereditários (trombofilias), como deficiência de antitrombina III, proteína C ou proteína S, mutação do fator V Leiden e mutação do gene da protrombina G20210A. A palavra "exclusivamente" torna a alternativa incorreta, pois ignora o componente genético.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que empastamento da panturrilha associado aos sinais de Homans e da bandeira são patognomônicos de TVP. Não existe sinal patognomônico de TVP — nenhum achado clínico isolado ou combinado confirma o diagnóstico. O sinal de Homans tem baixa sensibilidade e especificidade, e o "sinal da bandeira" não é um sinal consagrado para TVP. O diagnóstico exige confirmação por imagem.

Gabarito: letra A