Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Abdome agudo: classificação e evolução natural

Gabarito: letra D. O abdome agudo obstrutivo pode, de fato, evoluir para o abdome agudo perfurativo — a obstrução intestinal, quando não tratada, leva à distensão progressiva das alças, comprometimento vascular e, finalmente, à perfuração. Essa é uma evolução natural e bem documentada na prática cirúrgica, e é exatamente o que a alternativa D afirma.

O abdome agudo (AA) é uma síndrome clínica caracterizada por dor abdominal de início súbito, geralmente intensa, que exige diagnóstico e tratamento rápidos, muitas vezes cirúrgicos. As principais etiologias são classificadas em quatro grandes síndromes: inflamatória, perfurativa, obstrutiva e vascular (ou hemorrágica). Cada uma tem mecanismos fisiopatológicos, apresentações clínicas e condutas diagnósticas próprias, mas elas não são compartimentos estanques — uma síndrome pode evoluir para outra, e é justamente essa progressão que a questão explora.

A síndrome obstrutiva ocorre quando há interrupção do trânsito intestinal, por causas mecânicas (aderências, hérnias, neoplasias, volvo) ou funcionais (íleo paralítico). A alça obstruída distende-se progressivamente com gás e líquido, aumentando a pressão intraluminal. Se a obstrução não for resolvida, a parede intestinal sofre isquemia por comprometimento vascular, tornando-se friável e podendo necrosar — o que leva à perfuração e ao extravasamento de conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal, caracterizando o AA perfurativo. Essa é a evolução clássica que a alternativa D descreve corretamente.

A síndrome perfurativa, por sua vez, é caracterizada pela saída de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal, causando peritonite. As causas mais comuns são úlcera péptica perfurada, diverticulite, apendicite avançada e, como vimos, obstrução intestinal complicada. A dor é súbita, intensa e difusa, com sinais de irritação peritoneal (descompressão dolorosa, defesa abdominal).

A síndrome inflamatória inclui condições como apendicite aguda, colecistite, diverticulite e pancreatite. A dor costuma ter início gradual, com piora progressiva. A síndrome vascular (isquemia mesentérica) e a hemorrágica (gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma) são as mais graves e de rápida deterioração.

A tomografia computadorizada (TC) é o exame de imagem de maior acurácia para a maioria dos diagnósticos de AA, sendo o método de escolha na suspeita de apendicite, diverticulite, obstrução intestinal, vasculopatias e doenças retroperitoneais. No entanto, a radiografia de abdome ainda tem papel importante em situações específicas, como na suspeita de perfuração (pneumoperitônio) e obstrução (níveis hidroaéreos), e a ultrassonografia é o exame inicial preferido em gestantes e crianças, além de ser útil na suspeita de colelitíase e afecções ginecológicas.

A pegadinha central desta questão está na hierarquia dos exames de imagem e na classificação das síndromes. A banca mistura conceitos de etiologia, evolução e métodos diagnósticos para testar se o candidato domina a fisiopatologia do AA e sabe quando cada exame é realmente indicado. Guarde a distinção entre as quatro síndromes e a possibilidade de evolução entre elas — é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A apendicite aguda é um exemplo clássico de AA inflamatório, não infeccioso. Embora a apendicite tenha causa infecciosa (bactérias colônicas como E. coli e Bacteroides), a classificação sindrômica do AA a enquadra como inflamatória, pois o mecanismo inicial é a inflamação do apêndice, que pode evoluir para perfuração. A alternativa troca o termo "inflamatório" por "infeccioso", que não é a categoria utilizada na classificação clássica das síndromes de AA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radiografia de abdome tem utilidade no AA perfurativo e obstrutivo. No perfurativo, pode demonstrar pneumoperitônio (ar livre sob as cúpulas diafragmáticas), como mostra a Figura 2 do material de apoio. No obstrutivo, pode evidenciar níveis hidroaéreos e distensão de alças. A TC é superior em acurácia, mas a radiografia não é inútil — ela é um exame inicial rápido, barato e disponível, especialmente em pacientes instáveis. A alternativa erra ao afirmar que a radiografia "não tem utilidade" e foi "substituída" pela TC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

No AA hemorrágico, a tomografia não é o primeiro exame complementar a ser solicitado. A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente, com acesso venoso calibroso, reposição volêmica e avaliação da hemoglobina. Em pacientes instáveis, a ultrassonografia à beira-leito (FAST) é o exame inicial de escolha para detectar líquido livre na cavidade abdominal. A TC pode ser realizada após a estabilização, em pacientes hemodinamicamente estáveis, para identificar a fonte do sangramento. A alternativa inverte a sequência correta de atendimento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O AA obstrutivo pode evoluir para o AA perfurativo. A obstrução intestinal causa distensão progressiva das alças, aumento da pressão intraluminal e comprometimento da vascularização da parede intestinal. Se não houver resolução, ocorre isquemia, necrose e, finalmente, perfuração da alça, com extravasamento de conteúdo para a cavidade peritoneal. Essa é uma evolução natural e bem documentada, e a alternativa D a descreve corretamente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radiografia de abdome não é um exame fundamental no AA vascular. A suspeita de isquemia mesentérica ou dissecção de aorta exige avaliação vascular imediata, e o exame de escolha é a angiotomografia (TC com contraste), que permite avaliar a perfusão dos vasos mesentéricos e a aorta. A radiografia simples tem baixa sensibilidade para essas condições e não deve ser utilizada como exame inicial na suspeita de AA vascular. A alternativa erra ao afirmar que a radiografia é "fundamental" nesse contexto.

Gabarito: letra D — o AA obstrutivo pode evoluir para o AA perfurativo, uma progressão natural da doença quando não tratada.