Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Abdome agudo obstrutivo em alça fechada

Gabarito: letra A — estão corretos os itens I (volvo de sigmoide), II (hérnia interna) e V (hérnia inguinal encarcerada). O conceito central é que a obstrução em alça fechada ocorre quando um segmento intestinal é ocluído em dois pontos, comprometendo a vascularização; volvo, hérnias internas e hérnias encarceradas são causas clássicas, enquanto o íleo biliar e o tumor de cólon esquerdo com válvula ileocecal incompetente não se enquadram nesse mecanismo.

O abdome agudo obstrutivo (AAO) é uma das grandes síndromes do abdome agudo, caracterizado pela interrupção do trânsito intestinal. A alça fechada é uma forma particularmente grave de obstrução: um segmento do intestino fica ocluído em dois pontos (proximal e distal), formando uma alça isolada que se distende progressivamente. Como o conteúdo não consegue sair por nenhuma das extremidades, a pressão intraluminal aumenta rapidamente, comprometendo a perfusão da parede intestinal e levando a isquemia, necrose e perfuração em questão de horas. É uma emergência cirúrgica.

As causas de alça fechada são aquelas em que há um ponto fixo de torção ou encarceramento. O volvo de sigmoide é o exemplo clássico: o sigmoide torce sobre seu mesentério, ocluindo o lúmen em dois pontos e comprometendo a vascularização. As hérnias internas (como as hérnias paraduodenais, transmesentéricas ou pelo forame de Winslow) ocorrem quando uma alça intestinal hernia através de um orifício ou defeito peritoneal, ficando encarcerada e obstruída em dois pontos. A hérnia inguinal encarcerada é uma causa externa clássica: a alça intestinal fica presa no saco herniário, com o colo da hérnia funcionando como o ponto de obstrução proximal e distal.

Por outro lado, o íleo biliar é uma causa de obstrução intestinal por impacto de um cálculo biliar no íleo terminal, mas não configura alça fechada: o intestino proximal fica distendido, mas o distal não está ocluído, permitindo a descompressão. O tumor de cólon esquerdo estenosante com válvula ileocecal incompetente também não é alça fechada: a incompetência da válvula permite o refluxo do conteúdo do cólon para o íleo, descomprimindo a alça proximal e evitando a formação de uma alça isolada. Se a válvula fosse competente, aí sim teríamos uma alça fechada (obstrução em dois pontos: tumor distal e válvula proximal).

A distinção crucial é: alça fechada exige dois pontos de obstrução com um segmento isolado entre eles. Volvo e hérnias (internas ou externas encarceradas) criam esse cenário por torção ou encarceramento. Já o íleo biliar e o tumor de cólon com válvula incompetente obstruem em um único ponto funcional, permitindo descompressão proximal. É exatamente essa fronteira que separa os itens corretos dos incorretos nesta questão.

Item I — ✅ Correto

O volvo de sigmoide é a causa clássica de alça fechada: o sigmoide torce sobre seu mesentério, ocluindo o lúmen em dois pontos (proximal e distal à torção) e comprometendo a vascularização. A torção do mesentério também pode levar a isquemia rápida, tornando essa uma emergência cirúrgica. É um dos exemplos mais cobrados em provas de cirurgia.

Item II — ✅ Correto

As hérnias internas (paraduodenais, transmesentéricas, pelo forame de Winslow, etc.) ocorrem quando uma alça intestinal hernia através de um orifício ou defeito peritoneal interno. O colo do defeito funciona como um ponto de constrição que oclui a alça em dois pontos, configurando alça fechada. São causas clássicas e frequentemente lembradas em questões de abdome agudo obstrutivo.

Item III — ❌ Incorreto

O íleo biliar é uma obstrução intestinal mecânica causada pelo impacto de um cálculo biliar no íleo terminal (geralmente no ponto mais estreito do intestino delgado). No entanto, não configura alça fechada: o intestino proximal fica distendido, mas o distal não está ocluído, permitindo a descompressão. A obstrução é em um único ponto, sem formação de alça isolada. A banca tenta confundir o candidato ao listar uma causa de obstrução que não é alça fechada.

Item IV — ❌ Incorreto

O tumor de cólon esquerdo estenosante com válvula ileocecal incompetente também não é alça fechada. A incompetência da válvula ileocecal permite o refluxo do conteúdo do cólon para o íleo, descomprimindo a alça proximal e evitando a formação de uma alça isolada. Se a válvula fosse competente, aí sim teríamos uma alça fechada (obstrução em dois pontos: tumor distal e válvula proximal). A banca explora exatamente essa condição: a incompetência valvar é o detalhe que exclui o item.

Item V — ✅ Correto

A hérnia inguinal encarcerada é uma causa externa clássica de alça fechada: a alça intestinal fica presa no saco herniário, com o colo da hérnia funcionando como o ponto de obstrução proximal e distal. O encarceramento impede o trânsito em ambos os sentidos, configurando alça fechada e risco de isquemia. É uma emergência cirúrgica, especialmente se houver sinais de estrangulamento.

Gabarito: letra A — corretos os itens I, II e V.