Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2024

Anemia ferropriva por perda gastrointestinal: classificação pela resposta medular

Gabarito: letra C. O paciente apresenta anemia microcítica (VCM no limite inferior) com RDW aumentado e reticulócitos absolutos de 65.000 — valor dentro da faixa de referência (20.000 a 100.000), o que caracteriza resposta medular hipoproliferativa (produção insuficiente de hemácias frente à anemia). A associação com perda crônica de sangue vivo nas fezes e o padrão microcítco/hipocrômico apontam para deficiência de ferro como causa. A alternativa C reúne corretamente os três elementos: hipoproliferativa, ferropriva e associada a sangramento gastrointestinal.

A anemia é definida pela redução da hemoglobina ou do hematócrito. Para classificá-la, o raciocínio clínico segue dois eixos: o morfológico (tamanho e cor das hemácias, avaliados pelo VCM e HCM) e o proliferativo (capacidade da medula óssea de responder à anemia, avaliada pela contagem de reticulócitos). O primeiro eixo diz a provável causa; o segundo diz se a medula está produzindo hemácias de forma adequada.

O reticulócito é a hemácia jovem recém-liberada pela medula. Em uma anemia por perda sanguínea aguda, espera-se que a medula aumente a produção de reticulócitos (anemia hiperproliferativa ou regenerativa). Porém, quando a perda é crônica e leva à depleção dos estoques de ferro, a medula não consegue produzir hemácias suficientes — a anemia torna-se hipoproliferativa (arregenerativa), pois falta a matéria-prima (ferro) para a eritropoiese. O valor de reticulócitos absolutos de 65.000, apesar de estar dentro da faixa de referência, é inapropriadamente baixo para o grau de anemia (Hb 6,5 g/dL): em uma anemia grave por hemorragia aguda, esperar-se-ia uma reticulocitose muito maior. Esse é o ponto-chave: o reticulócito "normal" é, na verdade, uma resposta medular insuficiente.

O padrão laboratorial do paciente — VCM e HCM no limite inferior da normalidade, RDW aumentado — é clássico de anemia ferropriva. A perda crônica de sangue pelo trato gastrointestinal (sangue vivo nas fezes, provavelmente por doença diverticular) é a causa mais comum de deficiência de ferro no adulto. A ferritina sérica estaria diminuída, o ferro sérico baixo e a capacidade total de ligação do ferro (CTLF) aumentada — embora esses exames não tenham sido fornecidos, o quadro clínico e os índices hematimétricos são suficientes para a suspeita.

A distinção que decide esta questão é entre hiperproliferativa (medula responde, reticulócitos elevados — típico de hemólise ou sangramento agudo) e hipoproliferativa (medula não responde, reticulócitos normais ou baixos — típico de deficiência de ferro, doença crônica, anemia megaloblástica). No sangramento crônico, a medula até tenta compensar, mas a falta de ferro limita a produção — por isso o reticulócito fica "normal", o que é inapropriado para o grau de anemia. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de anemia hiperproliferativa devido às perdas gastrointestinais. O erro está na classificação proliferativa: o reticulócito absoluto de 65.000 está dentro da faixa de referência, mas é inapropriadamente baixo para uma hemoglobina de 6,5 g/dL. Em anemia hiperproliferativa (regenerativa), espera-se reticulocitose significativa (geralmente > 100.000-150.000 absolutos, ou > 3% com correção). A perda crônica de sangue leva à depleção de ferro e, consequentemente, à hipoproliferação medular, não à hiperproliferação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repete o erro da alternativa A ao classificar a anemia como hiperproliferativa, mas acrescenta o componente ferropriva. Embora a ferropenia esteja correta (padrão microcítco, RDW aumentado, perda crônica), a resposta medular é hipoproliferativa. A banca combina um acerto (ferropriva) com um erro (hiperproliferativa) para confundir o candidato que identifica a ferropenia mas não avalia corretamente o reticulócito.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reúne corretamente os três elementos: hipoproliferativa (reticulócito absoluto de 65.000, inapropriadamente baixo para Hb 6,5), ferropriva (VCM e HCM no limite inferior, RDW aumentado, perda crônica de sangue) e associada a sangramento gastrointestinal (sangue vivo nas fezes, doença diverticular). A perda crônica de sangue esgota os estoques de ferro, limitando a eritropoiese e tornando a anemia hipoproliferativa. É a única alternativa que classifica corretamente a resposta medular e a causa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta ao classificar a anemia como hipoproliferativa, mas omite o componente ferropriva, que é essencial para o diagnóstico. A perda crônica de sangue leva à deficiência de ferro, e o padrão microcítco/hipocrômico com RDW aumentado confirma a ferropenia. A alternativa está incompleta: não basta dizer que é hipoproliferativa; é preciso identificar a causa (deficiência de ferro) para o manejo adequado (reposição de ferro + investigação da fonte do sangramento).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Classifica a anemia como normoproliferativa, o que não é o termo usual na abordagem das anemias (a classificação clássica é hiperproliferativa vs. hipoproliferativa). Além disso, o reticulócito de 65.000, embora dentro da faixa de referência, é inapropriadamente baixo para o grau de anemia — caracterizando hipoproliferação, não normoproliferação. O componente de ferropenia está correto, mas a classificação proliferativa está errada.

Gabarito: letra C