Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2024

Insuficiência cardíaca: o papel do ecocardiograma no diagnóstico

Gabarito: letra A. Os achados ecocardiográficos descritos — ritmo irregular, fração de ejeção de 56%, aumento moderado de átrio esquerdo, aumento moderado da pressão de artéria pulmonar e relação E/e' > 9 — são critérios que corroboram a hipótese de insuficiência cardíaca, especialmente na forma com fração de ejeção preservada (ICFEP). O ecocardiograma é exame essencial na avaliação diagnóstica da maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca, fornecendo informações morfológicas, funcionais e hemodinâmicas.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada por sintomas e/ou sinais de congestão pulmonar ou sistêmica, decorrentes de anormalidade estrutural ou funcional do coração que compromete o enchimento ventricular ou a ejeção de sangue. O diagnóstico é clínico, mas os exames complementares — sobretudo o ecocardiograma e os peptídeos natriuréticos (BNP/NT-proBNP) — são fundamentais para confirmar a suspeita, identificar a etiologia e classificar o fenótipo.

O ecocardiograma é o exame de imagem mais importante na avaliação da IC. Ele permite avaliar a estrutura cardíaca (dilatação de câmaras, hipertrofia), a função sistólica (fração de ejeção), a função diastólica (pressões de enchimento, relação E/e'), as pressões pulmonares e a presença de valvopatias. Na tabela de critérios ecocardiográficos relacionados à IC, destacam-se: dilatação de ventrículo esquerdo, hipertrofia, alteração da contratilidade segmentar, fração de ejeção preservada (>50%), intermediária (40-50%) ou reduzida (<40%), disfunção diastólica com relação E:e' aumentada, dilatação de átrios, hipertensão pulmonar (>35 mmHg) e regurgitações valvares funcionais.

No caso apresentado, a paciente tem fração de ejeção de 56% (preservada, >50%), aumento moderado de átrio esquerdo (sinal de pressões de enchimento elevadas), aumento moderado da pressão de artéria pulmonar (hipertensão pulmonar) e relação E/e' > 9 (indicativa de disfunção diastólica com pressão de enchimento do ventrículo esquerdo aumentada). Esses achados são exatamente os critérios ecocardiográficos que corroboram o diagnóstico de IC, particularmente de ICFEP. Para o diagnóstico de ICFEP, é necessário identificar sinais de aumento das pressões de enchimento ou congestão pulmonar, como disfunção diastólica de grau moderado ou grave, aumento da pressão do átrio esquerdo e hipertensão arterial pulmonar — todos presentes no caso.

A pegadinha central desta questão é que o candidato pode achar que, por a fração de ejeção estar preservada (56%), não há insuficiência cardíaca. No entanto, a IC com fração de ejeção preservada é uma entidade comum e o ecocardiograma com esses achados é justamente o que sustenta o diagnóstico. As alternativas B, C, D e E contêm erros conceituais: negam o valor dos achados ecocardiográficos, sugerem cineangiocoronariografia sem indicação clara, ou interpretam os achados como cor pulmonale, o que não é o caso.

Guarde o critério decisivo: na suspeita de IC, o ecocardiograma com sinais de disfunção diastólica (E/e' > 9), aumento de átrio esquerdo e hipertensão pulmonar, mesmo com FE preservada, corrobora o diagnóstico — é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que os achados ecocardiográficos ajudam a corroborar a hipótese de insuficiência cardíaca. Isso está correto: o ecocardiograma é necessário na avaliação diagnóstica da maioria dos pacientes com IC, e os achados descritos (aumento de átrio esquerdo, hipertensão pulmonar, E/e' > 9) são critérios ecocardiográficos relacionados à IC, especialmente à forma com fração de ejeção preservada. A FE de 56% não afasta o diagnóstico — a ICFEP é definida justamente por FE > 50% com sinais de disfunção diastólica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que não há critérios suficientes para o diagnóstico de IC e que se deve proceder à cineangiocoronariografia. O erro está em negar o valor dos achados ecocardiográficos, que são suficientes para corroborar a hipótese de IC (com FE preservada). Além disso, a cineangiocoronariografia não é indicada rotineiramente apenas pela suspeita de IC — ela é reservada para casos de suspeita de síndrome coronariana aguda ou doença isquêmica com indicação de revascularização. A ausência de etiologia bem estabelecida não é, por si só, indicação de cineangiocoronariografia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que os achados ecocardiográficos não auxiliam a hipótese de IC, o que é falso — eles são justamente os critérios que corroboram o diagnóstico. Também sugere cineangiocoronariografia "dado o altíssimo risco cardiovascular", mas não há no enunciado elementos que indiquem síndrome coronariana aguda ou necessidade imediata de estratificação invasiva. A ausência de causa bem estabelecida para a descompensação não invalida o diagnóstico de IC, nem obriga à cineangiocoronariografia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os achados ecocardiográficos afastam a hipótese de IC, o que é o oposto do que ocorre: eles corroboram a hipótese. Também levanta a hipótese de "IC descompensada devido a quadro infeccioso", mas não há no enunciado elementos que indiquem infecção como fator descompensador. O erro central é inverter o valor dos achados ecocardiográficos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Interpreta os achados como sugestivos de cor pulmonale e indica tomografia de tórax para avaliar intersticiopatia crônica. O cor pulmonale é caracterizado por dilatação e/ou disfunção do ventrículo direito secundária a doença pulmonar, mas o enunciado não descreve achados de comprometimento ventricular direito — os achados são de átrio esquerdo aumentado, hipertensão pulmonar e disfunção diastólica, que apontam para IC esquerda com congestão pulmonar, não para cor pulmonale. A tomografia de tórax não é o exame indicado nesse contexto.

Gabarito: letra A