Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2024

Hemorragia subaracnóidea: escala de Fisher e diagnóstico

Gabarito: letra A. O quadro clínico de cefaleia holocraniana intensa de início súbito ("pior cefaleia da vida"), vômitos e rebaixamento do nível de consciência em mulher jovem é altamente sugestivo de hemorragia subaracnóidea (HSA). A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha, e a escala de Fisher classifica o sangramento em quatro graus (I a IV) com base no padrão tomográfico. A hemorragia subaracnóidea é o extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, entre a aracnoide e a pia-máter, onde circula o líquido cefalorraquidiano (LCR). A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma cerebral, responsável por cerca de 80% dos casos não traumáticos. O quadro clássico é a cefaleia de início súbito e intensidade máxima (cefaleia em trovoada), frequentemente descrita como "a pior da vida", acompanhada de náuseas, vômitos, rigidez de nuca e, em casos graves, rebaixamento do nível de consciência. A escala de Fisher, descrita em 1980, correlaciona o padrão de sangramento na TC com o risco de vasoespasmo, uma complicação tardia grave. A classificação original é: grau I — sem sangramento visível; grau II — sangramento difuso com espessura menor que 1 mm; grau III — coágulo localizado e/ou camada vertical com espessura maior ou igual a 1 mm; grau IV — sangramento intraventricular ou intraparenquimatoso com ou sem sangramento difuso. Quanto maior o grau, maior o risco de vasoespasmo e pior o prognóstico. A escala de Fisher modificada (2001) adiciona a presença de sangue intraventricular bilateral como critério para o grau IV, refinando a predição de vasoespasmo. Na prática clínica, a TC de crânio sem contraste é o primeiro exame a ser realizado na suspeita de HSA, com sensibilidade de aproximadamente 95% nas primeiras 24 horas do início dos sintomas, que diminui com o passar dos dias. Quando a TC é negativa e a suspeita permanece alta, a punção lombar para análise do LCR (presença de xantocromia) é o próximo passo. A angiotomografia ou a angiografia cerebral convencional são utilizadas para identificar o aneurisma causador. O diagnóstico precoce é crucial, pois a HSA tem alta morbimortalidade, e o vasoespasmo, que ocorre tipicamente entre o 4º e o 14º dia, é a principal causa de morte e incapacidade nos sobreviventes. O tratamento envolve medidas de suporte, controle da pressão arterial, prevenção do vasoespasmo com nimodipina e, quando indicado, tratamento do aneurisma por clipagem cirúrgica ou embolização endovascular. A distinção entre a HSA e outras causas de cefaleia aguda é fundamental. A enxaqueca, por exemplo, geralmente tem início gradual, é pulsátil, unilateral e associada a náuseas, vômitos e fotofobia, sem rebaixamento do nível de consciência. O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) com transformação hemorrágica apresenta déficit neurológico focal, e a TC mostra hipodensidade com áreas de sangramento, não sangue no espaço subaracnóideo. A encefalite viral cursa com febre, alteração do nível de consciência, convulsões e sinais de irritação meníngea, mas a TC geralmente é normal ou mostra edema difuso, não sangramento subaracnóideo. A cefaleia em salvas, outra causa de cefaleia intensa, é unilateral, periorbitária, com duração de 15 a 180 minutos e associada a sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão nasal, ptose), sem rebaixamento do nível de consciência. A pegadinha desta questão está na diferenciação entre os graus III e IV da escala de Fisher. O grau III é definido por um coágulo localizado ou uma camada de sangue com espessura maior ou igual a 1 mm, enquanto o grau IV é definido pela presença de sangue intraventricular ou intraparenquimatoso, independentemente da quantidade de sangue difuso. A banca explora a confusão entre esses dois graus, pois ambos podem apresentar sangramento difuso. O rebaixamento do nível de consciência, presente no caso clínico, é um forte indicativo de gravidade, o que corrobora a classificação como grau IV. Guarde a fronteira entre os graus III e IV da escala de Fisher: o que separa um do outro é a presença de sangue intraventricular ou intraparenquimatoso. É exatamente nesse critério que as alternativas A e B se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta. O quadro clínico de cefaleia súbita intensa, vômitos e rebaixamento do nível de consciência é clássico de hemorragia subaracnóidea. A escala de Fisher grau IV é caracterizada pela presença de sangue intraventricular ou intraparenquimatoso, com ou sem sangramento difuso. O rebaixamento do nível de consciência é um marcador de gravidade que se correlaciona com o grau IV, pois o sangue intraventricular pode causar hidrocefalia aguda e aumento da pressão intracraniana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta. O grau III da escala de Fisher é definido por um coágulo localizado ou uma camada de sangue com espessura maior ou igual a 1 mm, sem sangue intraventricular ou intraparenquimatoso. A banca troca o critério que define o grau IV (sangue intraventricular) pelo do grau III (coágulo localizado), induzindo o candidato a escolher uma classificação menos grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta. O acidente vascular encefálico isquêmico com transformação hemorrágica intraparenquimatosa apresenta, na TC, uma área de hipodensidade (infarto) com focos de sangramento dentro do parênquima cerebral. O sangramento não está localizado no espaço subaracnóideo, e o quadro clínico geralmente inclui déficit neurológico focal, que não é descrito no caso. A cefaleia súbita e intensa, sem déficit focal, é mais característica de HSA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta. A enxaqueca é uma cefaleia primária, geralmente de início gradual, pulsátil, unilateral, com duração de 4 a 72 horas, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Não causa rebaixamento do nível de consciência, e a TC de crânio é normal. O quadro descrito, com cefaleia de início súbito e intensidade máxima, vômitos e rebaixamento do nível de consciência, é incompatível com enxaqueca e sugere uma causa secundária grave, como a HSA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta. A encefalite viral é uma inflamação do parênquima cerebral, geralmente causada por vírus como herpes simples, e cursa com febre, alteração do nível de consciência, convulsões, déficits focais e sinais de irritação meníngea. A TC de crânio pode ser normal ou mostrar edema difuso, áreas de hipodensidade ou, em casos de herpes, sangramento temporal. No entanto, o sangramento na encefalite herpética é intraparenquimatoso, não subaracnóideo, e o quadro clínico de cefaleia súbita intensa é mais sugestivo de HSA.

Gabarito: letra A