Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2024

Cefaleia: diagnóstico e tratamento sintomático da crise aguda

Gabarito: letra B. O quadro descrito — cefaleia pulsátil bilateral com fono/fotofobia e náuseas intensas — é compatível com crise de enxaqueca (migrânea), e o esquema adequado para o controle sintomático agudo é a associação de metoclopramida + dexametasona. A metoclopramida atua como antiemético e também tem efeito analgésico adjuvante, enquanto a dexametasona (corticosteroide) reduz a taxa de recorrência da crise. Essa combinação é uma das opções recomendadas para o tratamento agudo da migrânea em serviços de emergência.

A enxaqueca é a cefaleia primária mais comum no pronto atendimento. Sua apresentação clássica inclui dor unilateral, pulsátil, de moderada a forte intensidade, associada a foto e/ou fonofobia, náuseas e/ou vômitos, com piora aos esforços. No entanto, como o próprio material de apoio destaca, "frequentemente algumas dessas características podem estar ausentes", e a dor pode ser bilateral — como no caso da paciente. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), e não exige exames complementares quando a história é típica e o exame neurológico é normal.

O tratamento da crise aguda de enxaqueca visa aliviar a dor e os sintomas associados (náuseas, vômitos) e prevenir a recorrência. As opções incluem analgésicos simples, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), triptanos e, em casos mais graves ou refratários, a combinação de antieméticos com corticosteroides. A metoclopramida, além de controlar a náusea, tem eficácia comprovada no alívio da dor migranosa, sendo frequentemente associada a AINEs ou a triptanos. A dexametasona, por sua vez, é recomendada para reduzir a recorrência da crise em até 72 horas, especialmente em pacientes que procuram o pronto-socorro.

A escolha da alternativa correta exige distinguir o tratamento da crise aguda de enxaqueca do tratamento de outras condições. A banca explora justamente essa distinção: enquanto a metoclopramida é um antiemético útil na crise de migrânea, o dimenidriato (também antiemético) não é a primeira escolha para o controle da dor, e o tramadol (opioide) não é recomendado como primeira linha para cefaleias primárias, pois pode levar a uso abusivo e cefaleia por uso excessivo de medicamentos. A ondansetrona, outro antiemético, também não tem papel analgésico direto na migrânea. O cetoprofeno é um AINE que poderia ser útil, mas a associação com ondansetrona não é o esquema mais adequado para o controle sintomático agudo da enxaqueca com náuseas intensas, sendo a combinação com corticosteroide a mais indicada nesse contexto.

Guarde a fronteira entre o tratamento da crise aguda de enxaqueca e o de outras cefaleias: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de náuseas intensas e a necessidade de prevenir recorrência apontam para a associação de um antiemético procinético (metoclopramida) com um corticosteroide (dexametasona).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O dimenidriato é um antiemético (antagonista H1) utilizado principalmente para cinetose e náuseas, mas não possui efeito analgésico relevante. A piridoxina (vitamina B6) também não é um analgésico. Essa combinação não é adequada para o controle da dor da crise de enxaqueca, apenas para sintomas náusea, sem tratar a cefaleia em si.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A metoclopramida é um antiemético procinético que também demonstrou eficácia no alívio da dor migranosa, sendo uma opção de primeira linha em serviços de emergência. A dexametasona é um corticosteroide que, quando adicionado ao tratamento agudo, reduz significativamente a taxa de recorrência da crise em até 72 horas. Essa associação é recomendada por diretrizes para o tratamento da crise aguda de enxaqueca, especialmente em pacientes com náuseas intensas, como o caso apresentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ondansetrona é um antiemético (antagonista 5-HT3) eficaz para náuseas e vômitos, mas não tem efeito analgésico. O tramadol é um opioide fraco que não é recomendado como primeira linha para cefaleias primárias, pois seu uso pode levar a dependência e cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Além disso, a associação não aborda a prevenção de recorrência da crise.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A metoclopramida é adequada para o controle da náusea e da dor, mas o tramadol, como opioide, não é a primeira escolha para a crise de enxaqueca. O uso de opioides no tratamento agudo da migrânea é desencorajado devido ao risco de cronificação da cefaleia e de dependência. A ausência de um corticosteroide também deixa de prevenir a recorrência da crise.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ondansetrona controla a náusea, mas não tem efeito analgésico. O cetoprofeno é um AINE que poderia aliviar a dor, porém a associação com ondansetrona não é o esquema mais adequado para o controle sintomático agudo da enxaqueca com náuseas intensas, pois não inclui um corticosteroide para prevenir recorrência e a ondansetrona não contribui para a analgesia.

Gabarito: letra B