Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2024

Síndrome coronariana aguda: conduta inicial na sala de emergência

Gabarito: letra C. Diante de dor precordial sugestiva de síndrome coronariana aguda (SCA) com eletrocardiograma sem supra de ST e troponina inicial normal, a conduta adequada é manter o paciente em observação no pronto-socorro para seriar ECG e troponina — é o manejo padrão da SCA sem supra de ST (SCASSST) de risco intermediário, conforme as diretrizes de cardiologia. As alternativas A, B, D e E erram ao indicar condutas precipitadas (teste ergométrico ou angiotomografia ambulatorial, angioplastia primária ou trombólise) que não se aplicam a este cenário clínico.

A síndrome coronariana aguda é um espectro que vai da angina instável ao infarto agudo do miocárdio (IAM), e a primeira decisão do emergencista é classificar o paciente pelo eletrocardiograma: há ou não supra de ST? Essa distinção é crucial porque define a estratégia de reperfusão. No IAM com supra de ST (IAMCSST), há oclusão total de uma artéria coronária e a indicação é reperfusão imediata — angioplastia primária (preferencial) ou trombólise química (quando a angioplastia não está disponível em tempo hábil). Já na SCA sem supra de ST (SCASSST), que inclui angina instável e IAM sem supra de ST, a fisiopatologia é diferente: geralmente há oclusão subtotal ou instabilidade de placa sem oclusão total, e a conduta inicial é clínica — monitorização, antiagregação, anticoagulação e estratificação de risco, com seriação de marcadores de necrose miocárdica (troponina) e ECG.

No caso apresentado, o paciente tem dor precordial inespecífica, sem irradiação, iniciada há 10 minutos, com sudorese e mal-estar — sintomas que podem ser compatíveis com SCA, mas também com outras causas (dissecção de aorta, pericardite, dor musculoesquelética, entre outras). O ECG não mostra supra de ST (a imagem não é descrita, mas a alternativa B, que afirma haver supra de V2 a V4, é incorreta — e o gabarito C confirma que não há critérios de reperfusão imediata). A troponina está normal, o que é esperado nas primeiras horas de um IAM: a troponina começa a elevar-se cerca de 3 a 4 horas após o início dos sintomas e atinge pico em 12 a 24 horas. Portanto, uma troponina normal nas primeiras horas NÃO exclui infarto — por isso a necessidade de seriar o marcador.

A conduta correta, portanto, é manter o paciente em observação no pronto-socorro, com monitorização contínua, repetir ECG (a cada 15-30 minutos se a dor persistir ou em caso de mudança clínica) e seriar troponina (geralmente em 3 e 6 horas após a admissão, ou conforme protocolo local). Essa abordagem permite confirmar ou excluir o diagnóstico de IAM e definir a necessidade de estratificação invasiva ou não invasiva. A alta precoce com teste ergométrico ambulatorial (alternativa A) ou angiotomografia (alternativa D) seria inadequada porque o paciente ainda está em fase de investigação diagnóstica e tem risco de eventos — a estratificação deve ocorrer após a exclusão de necrose e com o paciente estável. A angioplastia primária (alternativa B) e a trombólise (alternativa E) são reservadas ao IAMCSST, que não é o caso.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a dor precordial como infarto com supra de ST e indicar reperfusão imediata, ou, no extremo oposto, liberar o paciente com base na troponina normal inicial. O candidato precisa lembrar que a troponina normal nas primeiras horas não exclui IAM e que a SCA sem supra de ST exige observação e seriação de marcadores antes de qualquer decisão de alta ou de intervenção. Guarde o fluxo: dor precordial → ECG sem supra → troponina normal → observação + seriar ECG e troponina → reavaliar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de angina sem infarto e que o paciente deve realizar teste ergométrico ambulatorialmente. O erro é duplo: primeiro, não se pode afirmar que não há infarto com base em uma única troponina normal — o IAM sem supra de ST pode ter troponina normal nas primeiras horas; segundo, o teste ergométrico ambulatorial é contraindicado na fase aguda de SCA, pois há risco de evento cardiovascular. A estratificação com teste provocativo de isquemia só é feita após a exclusão de necrose e com o paciente estável, geralmente em regime de internação ou após observação prolongada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente deve ser submetido à angioplastia primária por se tratar de infarto com supra de ST de V2 a V4. A alternativa inventa um achado eletrocardiográfico que não está descrito no enunciado — e o gabarito C confirma que não há supra de ST. A angioplastia primária é a reperfusão de escolha no IAMCSST, com indicação de realização em até 90 minutos do primeiro contato médico. Sem supra de ST, não há indicação de reperfusão mecânica imediata; a conduta é clínica inicial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta adequada é manter o paciente no pronto-socorro para seriar eletrocardiograma e troponina. Isso porque, na SCA sem supra de ST, a troponina inicial pode ser normal (janela de elevação de 3-4 horas) e o ECG pode não mostrar alterações nas primeiras horas. A observação com monitorização, repetição do ECG e seriação da troponina é o padrão de cuidado para confirmar ou excluir o diagnóstico de IAM e definir a estratificação de risco. Essa conduta está alinhada às diretrizes de SCA sem supra de ST, que recomendam avaliação seriada de marcadores de necrose e ECG em pacientes com suspeita clínica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de angina sem infarto e que o paciente deve realizar angiotomografia de coronárias ambulatorialmente. Assim como a alternativa A, erra ao afirmar que não há infarto com base em uma troponina normal inicial. Além disso, a angiotomografia de coronárias é um método de imagem que pode ser útil na avaliação de dor torácica de baixo risco, mas não deve ser realizada ambulatorialmente na fase aguda de uma SCA suspeita — o paciente precisa de observação e seriação de marcadores antes de qualquer decisão de alta ou de exame complementar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente deve ser submetido à trombólise química devido a IAM sem critérios para angioplastia primária. A trombólise é indicada apenas no IAM com supra de ST (IAMCSST) quando a angioplastia primária não está disponível em tempo hábil (até 120 minutos do primeiro contato médico). No caso, não há supra de ST, portanto não há indicação de trombólise. Além disso, a alternativa contradiz a si mesma ao dizer "IAM sem critérios para angioplastia primária" — se não há supra de ST, não é IAMCSST e a trombólise não se aplica.

Gabarito: letra C