Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Colite pseudomembranosa: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra C. O quadro clínico — paciente idoso, diabético, com uso recente de ciprofloxacino, febre, confusão mental, distensão abdominal, diarreia e leucocitose — é clássico de colite pseudomembranosa por Clostridium difficile. O exame complementar mais adequado para confirmar a hipótese é a tomografia de abdome (que mostra espessamento da parede colônica), associada ao exame de fezes para pesquisa de toxinas A e B; a terapêutica de escolha é a vancomicina oral. A alternativa C é a única que reúne corretamente os três elementos.

A colite pseudomembranosa é uma infecção intestinal causada pela toxina do Clostridium difficile, uma bactéria anaeróbia que prolifera quando a flora intestinal normal é suprimida, geralmente pelo uso recente de antibióticos de amplo espectro — como a ciprofloxacina citada no caso. O paciente idoso e diabético é particularmente vulnerável, pois apresenta maior risco de desidratação, disfunção renal (creatinina de 1,6) e confusão mental, que podem ser manifestações de sepse ou de encefalopatia associada à infecção.

O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial. A confirmação é feita pela pesquisa das toxinas A e B do Clostridium difficile nas fezes, sendo o teste de ELISA o mais utilizado na prática. A tomografia de abdome é um exame complementar útil, pois demonstra o espessamento difuso da parede do cólon, característico da doença, e ajuda a excluir outras causas de abdome agudo, como obstrução intestinal ou perfuração. A colonoscopia, embora possa mostrar as placas amareladas típicas (pseudomembranas), é um exame invasivo, com risco de perfuração em um cólon inflamado, e não é o primeiro exame a ser solicitado.

O tratamento de primeira linha para a colite pseudomembranosa é a vancomicina oral, que age diretamente no lúmen intestinal, onde a bactéria se multiplica. O metronidazol oral, embora tenha sido usado no passado, é hoje considerado alternativa de segunda linha, reservado para casos leves ou quando a vancomicina não está disponível. A colonoscopia descompressiva e o preparo cirúrgico são medidas extremas, indicadas apenas em complicações graves, como megacólon tóxico refratário ou perfuração.

A principal pegadinha desta questão é a confusão entre colite pseudomembranosa e megacólon tóxico. O megacólon tóxico é uma complicação grave da colite, caracterizada por dilatação colônica (> 6 cm) com sinais de toxicidade sistêmica (febre alta, taquicardia, hipotensão, confusão). No caso apresentado, o paciente tem distensão abdominal e febre, mas não há sinais de irritação peritoneal e o raio X mostra distensão difusa sem ponto obstrutivo — o que sugere colite, não megacólon tóxico estabelecido. Além disso, a alternativa A erra ao indicar colonoscopia como exame inicial e metronidazol oral como terapêutica de primeira linha.

Guarde a sequência: suspeita clínica → confirmação laboratorial (toxinas nas fezes) → imagem (TC) para avaliar gravidade → tratamento com vancomicina oral. É exatamente essa cadeia que as alternativas tentam embaralhar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a hipótese é megacólon tóxico. Embora o paciente tenha distensão abdominal, não há critérios para megacólon tóxico (que exige dilatação > 6 cm com toxicidade sistêmica grave). Além disso, a colonoscopia não é o exame inicial recomendado — é invasiva e arriscada em cólon inflamado — e o metronidazol oral não é mais a primeira escolha terapêutica; a vancomicina oral é o tratamento de eleição.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipótese de tumor de reto alto não se sustenta: o toque retal não mostrou alterações e o raio X não evidenciou ponto obstrutivo. O quadro é claramente infeccioso, relacionado ao uso recente de antibiótico. A conduta cirúrgica imediata seria precipitada e sem indicação, pois o paciente respondeu à hidratação inicial e não há sinais de complicação cirúrgica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta reúne os três elementos: colite pseudomembranosa (hipótese mais provável pelo uso recente de ciprofloxacino), tomografia de abdome (exame de imagem que confirma o espessamento da parede colônica e avalia complicações) e exame de fezes (pesquisa de toxinas A e B do Clostridium difficile), seguido de vancomicina oral (tratamento de primeira linha).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta na hipótese (colite pseudomembranosa) e na terapêutica (vancomicina oral), mas erra no exame complementar: a colonoscopia com biópsias seriadas não é o exame inicial recomendado. É um procedimento invasivo, com risco de perfuração em um cólon inflamado, e deve ser reservado para casos duvidosos ou quando a pesquisa de toxinas é negativa e a suspeita permanece alta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a hipótese é megacólon tóxico e ao indicar colonoscopia descompressiva e preparo pré-operatório. O paciente não preenche critérios para megacólon tóxico (não há dilatação > 6 cm confirmada nem sinais de toxicidade grave). A conduta cirúrgica seria prematura; o tratamento clínico com vancomicina oral é o primeiro passo.

Gabarito: letra C