Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Antígeno Prostático Específico (PSA) e Câncer de Próstata

Gabarito: letra A. Os valores de referência do PSA são ajustados pela idade (em todas as faixas etárias) e pela raça (negros e amarelos), conforme diretrizes de rastreamento do câncer de próstata. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o papel do toque retal, biomarcadores urinários, relação PSA livre/total e densidade do PSA.

O PSA é uma glicoproteína produzida exclusivamente pelas células epiteliais da próstata, sendo um marcador órgão-específico, mas não câncer-específico. Isso significa que ele pode estar elevado em condições benignas como hiperplasia prostática benigna (HPB), prostatite, retenção urinária, manipulação prostática (biópsia, massagem), ejaculação recente e até ciclismo de longa distância. Por isso, a interpretação do PSA isolado tem baixa especificidade para câncer, e a necessidade de biópsia deve considerar múltiplos fatores, como volume prostático, idade, inflamação e uso de inibidores da 5α-redutase (finasterida e dutasterida reduzem o PSA em 50% ou mais após 6 meses).

O ajuste dos valores de referência por idade e raça é uma prática consolidada. Homens negros têm maior risco de câncer de próstata e tendem a apresentar PSA mais elevado, enquanto homens amarelos (asiáticos) tendem a ter valores menores. O ajuste por idade reconhece que o PSA aumenta naturalmente com o envelhecimento devido ao crescimento prostático benigno. Esses ajustes melhoram a sensibilidade e especificidade do teste, reduzindo biópsias desnecessárias em homens mais velhos e aumentando a detecção em grupos de maior risco.

O toque retal (TR) permanece fundamental na avaliação diagnóstica. Embora não seja recomendado como teste de rastreamento isolado, sua realização em pacientes com PSA elevado aumenta muito o valor preditivo positivo para câncer de próstata (de 22% com PSA > 3 ng/mL isolado para 49% quando associado a TR alterado). O TR pode detectar nodulações, indurações ou assimetrias que indicam suspeita de malignidade, sendo complementar ao PSA, não dispensável.

A relação PSA livre/PSA total é um parâmetro útil para diferenciar câncer de HPB, especialmente quando o PSA total está entre 4 e 10 ng/mL. Valores baixos da relação (menores que 10-15%) sugerem maior probabilidade de câncer, enquanto valores altos favorecem doença benigna. A relação PSA livre/total é inversamente proporcional ao risco de câncer, mas a afirmação de que está inversamente relacionada ao escore de Gleason e aos volumes prostático e tumoral é incorreta: a relação é influenciada pelo volume prostático (próstatas maiores tendem a ter maior PSA livre), mas não há correlação direta com o Gleason ou volume tumoral.

A densidade do PSA (PSAD) é calculada dividindo-se o PSA total pelo volume prostático, obtido por ultrassonografia transretal (USTR). A ultrassonografia suprapúbica e a ressonância magnética não são necessárias para esse cálculo, e a afirmação de que sua utilização é diminuída por essa necessidade é incorreta. A PSAD é útil para diferenciar HPB de câncer, pois próstatas com câncer tendem a ter maior densidade.

Os biomarcadores urinários (como PCA3) são ferramentas auxiliares na decisão de repetir biópsia em homens com biópsia inicial negativa, mas não substituem o seguimento com PSA. Eles são usados em conjunto com o PSA e outros parâmetros clínicos para melhorar a acurácia diagnóstica, não para substituí-lo.

A pegadinha central desta questão é a banca explorar conceitos que parecem plausíveis, mas contêm erros sutis. A alternativa D, por exemplo, mistura uma informação correta (a relação PSA livre/total aumenta a acurácia) com uma incorreta (a relação com Gleason e volumes). A alternativa E atribui à densidade do PSA a necessidade de exames que não são obrigatórios para seu cálculo. A alternativa C superestima o papel dos biomarcadores urinários. A alternativa B subestima a importância do toque retal.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os valores de referência do PSA são ajustados pela idade e pela raça. O ajuste por idade reconhece o aumento fisiológico do PSA com o envelhecimento, e o ajuste por raça considera que homens negros têm PSA basal mais elevado e maior risco de câncer, enquanto homens amarelos tendem a ter valores menores. Esses ajustes são recomendados por diretrizes de rastreamento para melhorar a acurácia do teste.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O toque retal não é dispensável. Embora não seja recomendado como teste de rastreamento isolado, sua realização em pacientes com PSA elevado aumenta o valor preditivo positivo para câncer de próstata (de 22% para 49% quando associado a PSA > 3 ng/mL). O TR pode detectar nodulações, indurações ou assimetrias, sendo complementar ao PSA na suspeita diagnóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os biomarcadores urinários (como PCA3) são ferramentas auxiliares na decisão de repetir biópsia em homens com biópsia inicial negativa, mas não substituem o seguimento com PSA. Eles são usados em conjunto com o PSA e outros parâmetros clínicos para melhorar a acurácia diagnóstica, não para substituí-lo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A relação PSA livre/PSA total aumenta a acurácia diagnóstica em relação ao PSA isolado, mas a afirmação de que está inversamente relacionada ao escore de Gleason e aos volumes prostático e tumoral é incorreta. A relação é influenciada pelo volume prostático (próstatas maiores tendem a ter maior PSA livre), mas não há correlação direta com o Gleason ou volume tumoral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A densidade do PSA (PSAD) é calculada dividindo-se o PSA total pelo volume prostático, obtido por ultrassonografia transretal (USTR). A ultrassonografia suprapúbica e a ressonância magnética não são necessárias para esse cálculo, e a afirmação de que sua utilização é diminuída por essa necessidade é incorreta. A PSAD é útil para diferenciar HPB de câncer, pois próstatas com câncer tendem a ter maior densidade.

Gabarito: letra A