Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Manejo das Hérnias Inguinocrurais em Adultos

Gabarito: letra C. Estão corretos apenas os itens II e IV. O item II está correto porque, em hérnias recidivadas, recomenda-se abordar a região por uma via ainda virgem de tratamento, ou seja, diferente da utilizada na cirurgia prévia. O item IV está correto porque os três principais nervos da região inguinal são o ílioinguinal, o ílio-hipogástrico e o ramo genital do nervo genitofemoral. Os demais itens (I, III e V) apresentam afirmações incorretas, como será detalhado a seguir.

As hérnias inguinocrurais são as mais frequentes da parede abdominal, correspondendo a cerca de três quartos dos casos, com predomínio no sexo masculino (9:1). Subdividem-se em inguinais (diretas, indiretas e mistas) e femorais (ou crurais), sendo estas últimas 4 a 5 vezes mais comuns em mulheres e correspondendo a 8% das hérnias inguinocrurais. O diagnóstico é fundamentalmente clínico, pelo exame físico com manobra de Valsalva, e o tratamento é cirúrgico, podendo ser realizado por via aberta ou videoendoscópica (TAPP e TEP).

A escolha da técnica cirúrgica depende de diversos fatores, incluindo a experiência do cirurgião, o tipo de hérnia, se é bilateral ou recidivada. As técnicas laparoscópicas tendem a oferecer retorno mais precoce à atividade laborativa por estarem associadas a menos dor no pós-operatório, vantagem mais evidente em hérnias bilaterais. Em hérnias recidivadas, há vantagem em abordar a região por uma via ainda virgem de tratamento, o que fundamenta o item II.

A fixação da tela nas técnicas videoendoscópicas (TAPP e TEP) é um ponto de debate. Embora a fixação com colas ou selantes (fixação atraumática) seja uma opção, não há recomendação de que seja a preferencial; a fixação mecânica (grampos, tacks) também é amplamente utilizada, e a escolha depende da técnica, do tamanho do defeito e da preferência do cirurgião. Portanto, afirmar que "devem ser fixadas, de preferência com fixação atraumática" é uma generalização incorreta, pois não reflete a prática baseada em evidências, que não estabelece uma superioridade clara de um método sobre o outro.

Quanto às infecções profundas do sítio cirúrgico com telas, a recomendação atual não é a remoção sistemática de telas monofilamentares e de poros grandes. Pelo contrário, telas de poros grandes e monofilamentares são mais resistentes à infecção e, em muitos casos, podem ser preservadas com tratamento conservador (drenagem, antibióticos). A remoção da tela é reservada para casos de infecção persistente ou quando a tela é de poros pequenos e multifilamentar, que têm maior risco de colonização bacteriana. Portanto, o item III está incorreto ao recomendar a remoção sistemática.

Por fim, os reparos videoendoscópicos de hérnias femorais não resultam em maior recorrência e maior dor pós-operatória quando comparados à inguinotomia. Na verdade, a literatura mostra que as técnicas videoendoscópicas estão associadas a menor dor pós-operatória e retorno mais precoce às atividades, e a recorrência é semelhante ou até menor em mãos experientes. O item V inverte essa evidência, configurando uma pegadinha clássica.

Guarde a fronteira entre o que é recomendação baseada em evidência e o que é prática sem comprovação: é exatamente nela que os itens I, III e V se separam dos itens II e IV.

Item I — ❌ Incorreto

A afirmação de que as hérnias operadas por TAPP e TEP "devem ser fixadas, de preferência com fixação atraumática (colas ou selantes)" não é correta. Embora a fixação atraumática seja uma opção válida, não há recomendação de preferência sobre a fixação mecânica. A escolha da fixação depende de fatores como o tamanho do defeito, a técnica utilizada e a preferência do cirurgião. A literatura não estabelece superioridade clara de um método sobre o outro, e a fixação mecânica (grampos, tacks) continua sendo amplamente utilizada. Portanto, o erro está na palavra "preferência", que não é respaldada pelas diretrizes atuais.

Item II — ✅ Correto

O item II está correto. Em hérnias recidivadas, recomenda-se abordar a região por uma via ainda virgem de tratamento, ou seja, diferente da utilizada na cirurgia prévia. Isso evita a dissecção em área de fibrose e reduz o risco de lesão de estruturas nobres. Essa recomendação é amplamente aceita e está alinhada com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Hérnia (SBH) e internacionais.

Item III — ❌ Incorreto

O item III está incorreto ao afirmar que é recomendada a remoção sistemática de telas monofilamentares e de poros grandes quando ocorrem infecções profundas do sítio cirúrgico. Na prática, telas de poros grandes e monofilamentares são mais resistentes à infecção e, em muitos casos, podem ser preservadas com tratamento conservador (drenagem, antibióticos). A remoção da tela é reservada para casos de infecção persistente ou quando a tela é de poros pequenos e multifilamentar, que têm maior risco de colonização bacteriana. Portanto, a recomendação não é sistemática, e o item erra ao generalizar.

Item IV — ✅ Correto

O item IV está correto. Os três principais nervos da região inguinal são o ílioinguinal, o ílio-hipogástrico e o ramo genital do nervo genitofemoral. Esses nervos são importantes durante a dissecção cirúrgica, pois sua lesão pode causar dor crônica pós-operatória. O conhecimento da anatomia é essencial para evitar complicações.

Item V — ❌ Incorreto

O item V está incorreto ao afirmar que os reparos videoendoscópicos de hérnias femorais resultam em maior recorrência e maior dor pós-operatória quando comparados à inguinotomia. Na verdade, as técnicas videoendoscópicas estão associadas a menor dor pós-operatória e retorno mais precoce às atividades, e a recorrência é semelhante ou até menor em mãos experientes. O item inverte a evidência, configurando uma pegadinha clássica.

Gabarito: letra C — corretos apenas os itens II e IV.