Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Técnicas abertas com tela para correção de hérnias inguinais

Gabarito: letra C. A alternativa incorreta é a que afirma que a tela deve ter tamanho mínimo compatível com o dobro do tamanho da hérnia e ultrapassar o tubérculo pubiano medialmente em 2 cm. Na técnica de Lichtenstein, o padrão ouro do reparo aberto com tela, a prótese deve ultrapassar o tubérculo púbico em cerca de 1,5 a 2 cm, e o tamanho mínimo recomendado é de 7,5 x 15 cm, não havendo a regra do "dobro do tamanho da hérnia" — essa é uma distorção que a banca criou para confundir.

A correção de hérnias inguinais por via aberta com tela é um dos procedimentos mais comuns na cirurgia geral, e a técnica de Lichtenstein é o procedimento de escolha na maioria dos serviços, por ser um reparo sem tensão, com baixas taxas de recorrência (em torno de 1%) e passível de ser realizado com anestesia local. O princípio fundamental é a colocação de uma prótese (tela) que reforça a parede posterior do canal inguinal, distribuindo a pressão intra-abdominal sobre uma área maior e evitando a tração dos tecidos.

A tela ideal deve ser de polímero monofilamentar (como polipropileno), com poros maiores que 1 mm (macroporosa), o que permite a integração tecidual e reduz o risco de infecção, e com gramatura entre 30 e 140 g/m² — telas leves (gramatura menor) tendem a causar menos dor crônica e melhor sensação de corpo estranho, enquanto telas pesadas oferecem maior resistência. O tamanho da tela é um ponto crítico: ela deve ser suficientemente grande para cobrir todo o defeito herniário e ultrapassar as estruturas anatômicas de referência, como o tubérculo púbico medialmente e o anel inguinal profundo lateralmente, garantindo uma fixação adequada e prevenindo recidivas.

Os locais de recidiva mais comuns após o reparo com tela são exatamente as regiões onde a tela pode não estar bem fixada ou não ultrapassar suficientemente as estruturas: perto do púbis (medialmente) e perto do anel inguinal profundo (lateralmente). Por isso, a técnica exige que a tela seja fixada com fio inabsorvível no ligamento inguinal e no tubérculo púbico, e que as alças proximais da tela sejam cruzadas (e não apenas paralelas) para envolver o cordão espermático, evitando a recorrência no anel interno.

A pegadinha desta questão está na alternativa C: ela mistura informações verdadeiras (a tela deve ultrapassar o tubérculo púbico em cerca de 2 cm) com uma informação falsa (o tamanho mínimo deve ser o dobro do tamanho da hérnia). Não existe essa regra do "dobro" na literatura; o que se recomenda é um tamanho mínimo absoluto da tela (geralmente 7,5 x 15 cm) para garantir cobertura adequada do defeito, independentemente do tamanho da hérnia. A banca explora a tendência do candidato de aceitar uma afirmação que parece plausível e técnica, mas que não corresponde à prática consagrada.

Guarde bem os critérios da tela ideal e os pontos de fixação: são exatamente esses detalhes que separam as alternativas corretas da incorreta nesta questão.

Alternativa A — ✅ Correta

A afirmação está correta. O não fechamento da tela proximal com fio inabsorvível e a sutura das alças proximais em posição paralela, sem cruzamento, são causas conhecidas de recorrência na região do anel interno. Na técnica de Lichtenstein, as alças da tela devem ser cruzadas ao redor do cordão espermático e fixadas com fio inabsorvível, garantindo que o anel interno seja reforçado e que a tela não se desloque. Se as alças ficam paralelas e sem fixação adequada, a tela pode não cobrir o defeito no anel profundo, levando à recidiva.

Alternativa B — ✅ Correta

A técnica de Lichtenstein é, de fato, o procedimento de escolha para a correção aberta de hérnias inguinais primárias no adulto. Ela é um reparo sem tensão, com baixa taxa de recorrência (cerca de 1%), pode ser realizada com anestesia local e tem recuperação rápida. Embora existam outras técnicas abertas (como Shouldice, Bassini), a Lichtenstein é o padrão ouro no reparo aberto com tela.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

O erro está na afirmação de que a tela deve ter tamanho mínimo compatível com o dobro do tamanho da hérnia. Essa regra não existe na literatura. O que se recomenda é que a tela tenha um tamanho mínimo absoluto (geralmente 7,5 x 15 cm) para cobrir adequadamente o defeito e ultrapassar as estruturas de referência. A parte sobre ultrapassar o tubérculo pubiano medialmente em 2 cm está correta — a tela deve se estender cerca de 1,5 a 2 cm além do tubérculo púbico para evitar recidiva medial. A banca criou uma afirmação híbrida: uma parte verdadeira (a ultrapassagem de 2 cm) e uma parte falsa (o dobro do tamanho da hérnia), induzindo o candidato a aceitar a alternativa como correta.

Alternativa D — ✅ Correta

Os locais de recidiva mais comuns após o reparo com tela são, de fato, perto do púbis (região medial) e perto do anel inguinal profundo (região lateral). Isso ocorre porque são as áreas onde a tela pode não estar bem fixada ou não ultrapassar suficientemente as estruturas anatômicas. A fixação adequada no tubérculo púbico e a cobertura do anel profundo são essenciais para prevenir essas recidivas.

Alternativa E — ✅ Correta

Telas planas de polímero monofilamentar (como polipropileno), com gramatura entre 30 e 140 g/m² e poros maiores que 1 mm, são as recomendadas para o reparo de hérnias. Telas macroporosas permitem a integração tecidual e reduzem o risco de infecção, enquanto a gramatura leve a média equilibra resistência e conforto. Essa é uma recomendação consagrada na literatura de hérnia.

Gabarito: letra C — a única alternativa incorreta, pois a regra do "dobro do tamanho da hérnia" não existe na técnica de Lichtenstein.