Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Tratamento da Trombose Venosa Profunda (TVP)

Gabarito: letra B. Em pacientes com alta suspeita clínica de TVP, recomenda-se iniciar a anticoagulação enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica — conduta preconizada pelo American College of Chest Physicians (ACCP), ainda que com evidência limitada. As demais alternativas distorcem pontos centrais do manejo: a heparina não é isenta de risco hemorrágico, a trombólise não é preferencial na TVP proximal, o filtro de veia cava não se associa rotineiramente à anticoagulação e os antagonistas da vitamina K não são a primeira escolha em alto risco de sangramento.

A trombose venosa profunda é a oclusão total ou parcial de uma ou mais veias do sistema venoso profundo por trombos, na maioria das vezes originando-se nas veias musculares da panturrilha. A tríade de Virchow — estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade — resume os mecanismos fisiopatológicos que predispõem à formação do trombo. O tratamento tem três objetivos centrais: prevenir a extensão do trombo, prevenir a embolia pulmonar (EP) e impedir a recorrência da TVP. A base do tratamento é a anticoagulação, que pode ser feita com heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux ou anticoagulantes orais diretos (DOACs), como rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana.

A escolha do anticoagulante e a duração do tratamento dependem de fatores como a localização do trombo (proximal vs. distal), a presença de fatores de risco transitórios ou permanentes, o risco de sangramento do paciente e a existência de neoplasia maligna. Para a maioria dos pacientes, a anticoagulação oral é mantida por 3 meses. Em casos de TVP proximal não provocada, considera-se anticoagulação por tempo estendido ou vitalícia, especialmente se o risco de sangramento for baixo a moderado. Em pacientes com câncer ativo, o tratamento é mantido por pelo menos 6 meses, podendo ser estendido indefinidamente.

A trombólise (terapia trombolítica) é reservada para situações específicas, como TVP iliofemoral de início recente em pacientes com baixo risco de sangramento, ou EP maciça com instabilidade hemodinâmica. Não é a abordagem preferencial para toda TVP proximal, pois aumenta significativamente o risco de sangramento. O filtro de veia cava inferior (VCI) é indicado apenas quando a anticoagulação é contraindicada, pois, embora reduza a incidência de EP, aumenta o risco de TVP recorrente e não oferece benefício adicional quando associado à anticoagulação em pacientes que podem recebê-la.

A alternativa B espelha a recomendação do ACCP: em caso de forte suspeita clínica, a anticoagulação deve ser iniciada enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica. Essa conduta visa reduzir o risco de eventos tromboembólicos durante o período de investigação, que pode levar horas ou dias. A evidência para essa prática é considerada pobre, mas a recomendação permanece válida na prática clínica. É exatamente esse equilíbrio entre risco e benefício que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A heparina não fracionada não é totalmente segura quanto ao risco de hemorragias. Pelo contrário, a HNF é um anticoagulante potente e o sangramento é uma complicação reconhecida e potencialmente grave do seu uso. O risco hemorrágico está presente em todos os anticoagulantes, e a HNF exige monitorização laboratorial (TTPA) justamente para equilibrar eficácia e segurança. A alternativa erra ao usar o termo "totalmente seguro", que não corresponde à realidade clínica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reproduz a recomendação do ACCP: em pacientes com alta suspeita clínica de TVP, a anticoagulação deve ser iniciada enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica. A lógica é não expor o paciente ao risco de embolia pulmonar durante o período de investigação, que pode envolver exames como o D-dímero e a ultrassonografia com Doppler. A evidência para essa conduta é considerada pobre, mas a recomendação é formal e amplamente aceita na prática clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Na TVP proximal, a abordagem preferencial é a anticoagulação isolada, não a combinação com terapia trombolítica. A trombólise é reservada para casos selecionados, como TVP iliofemoral de início recente (< 14 dias) em pacientes com baixo risco de sangramento, ou EP maciça com instabilidade hemodinâmica. O uso rotineiro de trombolíticos na TVP proximal aumentaria o risco de sangramento sem benefício claro na maioria dos pacientes. A alternativa confunde a indicação restrita da trombólise com o tratamento padrão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Em pacientes de alto risco para EP com TVP proximal, o filtro de veia cava não é recomendado de rotina associado à anticoagulação. O filtro de VCI é indicado apenas quando a anticoagulação é contraindicada (ex.: sangramento ativo, cirurgia recente de grande porte). Em pacientes que podem receber anticoagulação, a adição do filtro não oferece benefício adicional na redução do tromboembolismo venoso recorrente e aumenta o risco de TVP recorrente. A alternativa inverte a indicação: o filtro é a alternativa quando a anticoagulação não pode ser usada, não um complemento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento inicial com antagonistas da vitamina K (varfarina) não é recomendado em pacientes com alto risco de sangramento. A varfarina tem início de ação lento, exige monitorização frequente da RNI e apresenta risco hemorrágico significativo, especialmente na fase inicial de titulação. Em pacientes com alto risco de sangramento, prefere-se anticoagulantes com perfil de segurança mais favorável, como HBPM ou DOACs, ou mesmo a decisão de não anticoagular em casos extremos. A alternativa contraria a lógica de individualização do tratamento conforme o risco hemorrágico.

Gabarito: letra B