Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Infecção em cirurgia cardíaca: mediastinite e profilaxia antibiótica

Gabarito: letra A. A necessidade de traqueostomia pós-operatória está diretamente relacionada à ocorrência de mediastinite, pois a infecção profunda da ferida esternal compromete a estabilidade do esterno e a mecânica ventilatória, frequentemente exigindo suporte ventilatório prolongado e, consequentemente, via aérea definitiva. As demais alternativas distorcem aspectos fundamentais da profilaxia antibiótica e do manejo da mediastinite, que serão analisados a seguir.

A mediastinite pós-esternotomia é uma das complicações mais temidas na cirurgia cardíaca, com alta morbimortalidade. Ela representa uma infecção profunda que acomete o osso esterno e o mediastino, geralmente associada a germes como Staphylococcus aureus (incluindo MRSA) e bacilos gram-negativos. O diagnóstico precoce e o tratamento agressivo são cruciais, pois a progressão para sepse e disfunção de múltiplos órgãos é rápida. A relação com a traqueostomia é bidirecional: pacientes que desenvolvem mediastinite frequentemente necessitam de ventilação mecânica prolongada, o que aumenta o risco de pneumonia associada à ventilação e a necessidade de traqueostomia; por outro lado, a traqueostomia precoce pode ser necessária para otimizar a mecânica respiratória e facilitar a higiene brônquica em pacientes com instabilidade esternal.

A profilaxia antibiótica em cirurgia cardíaca é um pilar fundamental, mesmo sendo a cirurgia classificada como limpa. A presença de materiais protéticos (enxertos, valvas, dispositivos) eleva o risco de infecção, tornando a profilaxia obrigatória. O antibiótico de escolha é a cefazolina, com duração recomendada de pelo menos 24 horas, sem benefício comprovado em estender além de 48 horas. A vancomicina é reservada para pacientes colonizados por MRSA ou alérgicos a betalactâmicos. O controle glicêmico rigoroso (< 180 mg/dL) também é fundamental para reduzir o risco de infecção de sítio cirúrgico.

O tratamento da mediastinite estabelecida é cirúrgico e agressivo, com desbridamento completo do tecido desvitalizado, remoção de corpos estranhos e drenagem adequada. A conduta conservadora é inadequada, pois a infecção não resolvida leva à osteomielite crônica, sepse e morte. A reconstrução do esterno pode ser necessária com uso de retalhos musculares (peitoral, reto abdominal) ou omental. A antibioticoterapia prolongada é indicada, mas a duração varia conforme a extensão da infecção e a resposta ao tratamento, não sendo fixada em seis semanas para osteomielite pós-esternotomia, embora seja um período comum.

A distinção crucial é entre infecção superficial (acometendo apenas pele e subcutâneo) e mediastinite (infecção profunda). A infecção superficial pode ser tratada com abertura da ferida, desbridamento local e antibióticos, sem necessidade de reoperação imediata. Já a mediastinite exige abordagem cirúrgica agressiva. A banca explora exatamente essa confusão: a alternativa E sugere tratamento agressivo com reoperação imediata para infecção apenas subcutânea, o que é desproporcional e incorreto.

Guarde a fronteira entre infecção superficial e profunda, e os princípios da profilaxia: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A mediastinite, por comprometer a estabilidade do esterno e a mecânica ventilatória, frequentemente leva à necessidade de ventilação mecânica prolongada e, consequentemente, à traqueostomia. A relação é direta: pacientes com mediastinite têm maior risco de falência de extubação e necessidade de via aérea definitiva. Estudos mostram que a traqueostomia é mais comum em pacientes que desenvolvem essa complicação, seja pela dificuldade de desmame ventilatório, seja pela necessidade de otimizar a higiene brônquica e reduzir o trabalho respiratório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia cardíaca, embora classificada como limpa, tem indicação formal de profilaxia antibiótica, especialmente pela presença de materiais protéticos. A profilaxia reduz a incidência de infecção de sítio cirúrgico e mediastinite. A alternativa erra ao afirmar que não está indicado antibiótico, contrariando as diretrizes de profilaxia cirúrgica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A duração da antibioticoterapia para osteomielite pós-esternotomia não é fixada em seis semanas. O tratamento é individualizado, baseado na extensão da infecção, no agente etiológico e na resposta clínica. Embora seis semanas seja um período comum para osteomielite, não é uma regra absoluta. A alternativa apresenta um prazo específico sem respaldo em diretrizes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conduta conservadora é inadequada na mediastinite estabelecida. O tratamento é cirúrgico, com desbridamento agressivo e drenagem. A preocupação com a instabilidade esternal não justifica adiar a intervenção, pois a infecção não controlada é mais letal. A estabilização do esterno pode ser feita com técnicas de reconstrução após o controle da infecção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A infecção da ferida mediastinal com acometimento apenas do subcutâneo (infecção superficial) não requer reoperação imediata. O tratamento é conservador, com abertura da ferida, desbridamento local e antibióticos. A reoperação agressiva é reservada para mediastinite (infecção profunda). A alternativa confunde os níveis de acometimento e propõe conduta desproporcional.

Gabarito: letra A