Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2024

Lesões hepáticas benignas: hiperplasia nodular focal (HNF)

Gabarito: letra B. A descrição — nódulo de hepatócitos normais em fígado histologicamente normal, predomínio feminino (8:1), jovens, assintomático, achado incidental, com cicatriz central hiperintensa na RM/TC e especificidade diagnóstica de 98% — é o retrato clássico da hiperplasia nodular focal (HNF), a segunda lesão hepática benigna mais comum, atrás apenas do hemangioma. O diagnóstico diferencial com o adenoma hepático é o ponto central da questão.

A hiperplasia nodular focal é uma lesão benigna de etiologia incerta, provavelmente relacionada a uma malformação vascular (shunt arteriovenoso) que leva à hiperplasia regenerativa dos hepatócitos. Diferentemente do adenoma, a HNF não tem potencial de malignização e não está associada ao uso de anticoncepcionais orais — embora possa crescer com estímulo estrogênico. Histologicamente, é composta por hepatócitos de aparência normal, dispostos em nódulos, com um tecido fibroso central em forma de estrela (a "cicatriz central"), que contém ductos biliares e vasos anômalos. Essa cicatriz é o achado de imagem mais característico e é o que permite o diagnóstico com alta especificidade.

Na prática, a HNF é quase sempre um achado incidental em exames de imagem realizados por outros motivos. Na ultrassonografia, a lesão costuma ser isoecoica ou discretamente hipoecoica, sendo muitas vezes difícil de visualizar — daí o enunciado dizer que é "mal visualizada" e tem padrão inespecífico. Já na tomografia computadorizada e na ressonância magnética, o padrão é típico: na fase arterial, a lesão capta contraste de forma intensa e precoce (hipervascularização), com exceção da cicatriz central, que permanece hipodensa/hipointensa; nas fases tardias, o contraste "lava" (washout) e a cicatriz central torna-se hiperintensa na RM em T2 e hiperdensa na TC, devido à fibrose. Quando esses achados estão presentes, a especificidade diagnóstica chega a 98%, como afirma o enunciado.

O principal diagnóstico diferencial é com o adenoma hepático, que também ocorre em mulheres jovens, mas tem associação forte com anticoncepcionais orais, risco de malignização (carcinoma hepatocelular) e risco de hemorragia. O adenoma não apresenta cicatriz central e costuma ser mais heterogêneo. Outros diferenciais incluem o hemangioma (lesão mais comum, com padrão de preenchimento centrípeto no contraste) e o carcinoma hepatocelular (lesão maligna, geralmente em fígado cirrótico).

A pegadinha da banca está em trocar a HNF pelo adenoma, pois ambos são lesões benignas que ocorrem em mulheres jovens. A chave é a cicatriz central: ela é patognomônica da HNF e está ausente no adenoma. Além disso, o adenoma tem associação com anticoncepcionais e risco de malignização, o que não é mencionado na descrição. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O cisto hepático é uma lesão anecoica na US, com conteúdo líquido, sem realce ao contraste e sem cicatriz central. Não é composto por hepatócitos e não apresenta o padrão de captação descrito. A descrição fala em nódulo sólido com cicatriz central, o que exclui o cisto.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hiperplasia nodular focal é exatamente o que a descrição retrata: nódulo de hepatócitos normais em fígado normal, predomínio feminino (8:1), jovens, assintomático, achado incidental, mal visualizada na US, e com cicatriz central hiperintensa na RM/TC, conferindo especificidade de 98%. Todos os elementos da descrição são clássicos da HNF.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hemangioma é a lesão hepática benigna mais comum, mas tem características distintas: é uma lesão vascular, com padrão de preenchimento centrípeto (realce progressivo das bordas para o centro) nas fases tardias do contraste, e não apresenta cicatriz central. Além disso, é mais comum em mulheres de meia-idade, não especificamente em jovens, e não é composto por hepatócitos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O adenoma hepático é o principal diagnóstico diferencial, mas a descrição não se aplica: o adenoma está fortemente associado ao uso de anticoncepcionais orais, tem risco de malignização e de hemorragia, e não apresenta cicatriz central. A ausência de menção a esses fatores e a presença da cicatriz central afastam o adenoma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Cicatriz de hepatectomia prévia é uma alteração pós-cirúrgica, não uma lesão benigna primária. Não se apresenta como nódulo de hepatócitos normais e não tem o padrão de captação descrito. A descrição fala de uma lesão incidental em fígado normal, o que exclui uma sequela cirúrgica.

Gabarito: letra B