Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2024

Anemia na Doença Renal Crônica: abordagem diagnóstica inicial

Gabarito: letra C. O paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica com RDW aumentado, padrão clássico de deficiência de ferro, e reticulócitos totais de 32.000 (contagem absoluta normal, indicando resposta medular inadequada). Em paciente com DRC dialítico, a deficiência de ferro é causa comum e tratável de anemia, e a avaliação do perfil de ferro (ferritina, ferro sérico, saturação de transferrina) é o passo inicial obrigatório antes de qualquer decisão terapêutica, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Anemia na Doença Renal Crônica do Ministério da Saúde.

A anemia na DRC é multifatorial, mas a causa mais comum é a deficiência relativa de eritropoetina, hormônio produzido pelos rins que estimula a medula óssea a produzir hemácias. No entanto, a deficiência de ferro ou sua reduzida disponibilidade é a principal causa de falha ao tratamento com eritropoetina, e pacientes em hemodiálise perdem em média 2 g de ferro por ano pelo método dialítico, além de outras perdas. Por isso, a avaliação sistemática do estoque de ferro é fundamental antes de iniciar qualquer terapia.

O hemograma do paciente mostra anemia microcítica e hipocrômica com RDW aumentado — um padrão que, na DRC, não é o esperado para a anemia da doença crônica pura (que costuma ser normocítica e normocrômica). A presença de microcitose e RDW aumentado sugere fortemente deficiência de ferro, que pode coexistir com a anemia da DRC. A contagem de reticulócitos de 32.000/mm³ é considerada baixa para o grau de anemia (esperaríamos valores mais altos se houvesse resposta medular adequada), indicando uma anemia hipoproliferativa, consistente com deficiência de ferro e/ou eritropoetina.

A conduta correta diante desse quadro é solicitar o perfil de ferro (ferritina, ferro sérico, saturação de transferrina) para confirmar a deficiência e avaliar a necessidade de reposição. Somente após garantir reservas adequadas de ferro é que se deve considerar o uso de eritropoetina, pois a deficiência de ferro é a principal causa de falha ao tratamento. As alternativas que propõem iniciar eritropoetina imediatamente estão incorretas, pois ignoram a necessidade de avaliar e corrigir o estoque de ferro primeiro. A solicitação de provas de hemólise não se justifica, pois o quadro é de anemia hipoproliferativa, não hemolítica. A solicitação de TSH e T4 livre também não é o passo inicial, pois não há indicação clínica de disfunção tireoidiana no caso.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, mesmo em paciente com DRC dialítico (onde a deficiência de eritropoetina é esperada), o padrão microcítco e hipocrômico com RDW aumentado aponta para deficiência de ferro como causa principal ou contribuinte, e a avaliação do perfil de ferro é o primeiro passo antes de qualquer terapia. O candidato que associa DRC diretamente a eritropoetina pode cair na alternativa D, mas a sequência correta é: avaliar ferro primeiro, depois tratar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar eritropoetina três vezes na semana sem antes avaliar o perfil de ferro está incorreto. A deficiência de ferro é a principal causa de falha ao tratamento com eritropoetina, e o padrão microcítco/hipocrômico com RDW aumentado sugere fortemente essa deficiência. O Protocolo Clínico exige reservas adequadas de ferro (ferritina > 100 ng/mL e saturação de transferrina > 20% em tratamento conservador ou diálise peritoneal; ferritina > 200 ng/mL e saturação > 20% em hemodiálise) antes de iniciar ESA. Iniciar eritropoetina sem essa avaliação pode levar a resposta inadequada e desperdício terapêutico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar provas de hemólise não é a conduta inicial adequada. O paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica com RDW aumentado, padrão típico de deficiência de ferro, e reticulócitos baixos (32.000/mm³), indicando anemia hipoproliferativa, não hemolítica. Nas anemias hemolíticas, esperaríamos reticulocitose (IPR > 3) e alterações como esquistócitos, esferócitos ou aumento de LDH e bilirrubina indireta. Não há sinais clínicos ou laboratoriais de hemólise no caso apresentado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar perfil de ferro é a conduta correta. O padrão microcítco e hipocrômico com RDW aumentado é característico de deficiência de ferro, causa comum e tratável de anemia em pacientes com DRC dialítico, que perdem ferro pelo método dialítico e por coletas frequentes. A avaliação do perfil de ferro (ferritina, ferro sérico, saturação de transferrina) é o passo inicial obrigatório antes de qualquer decisão terapêutica, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Anemia na Doença Renal Crônica. Somente após confirmar e corrigir a deficiência de ferro é que se deve considerar o uso de eritropoetina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar eritropoetina três vezes na semana e solicitar perfil de ferro simultaneamente está incorreto. A sequência correta é avaliar e corrigir o estoque de ferro ANTES de iniciar eritropoetina, pois a deficiência de ferro é a principal causa de falha ao tratamento. Iniciar ESA sem garantir reservas adequadas de ferro pode resultar em resposta inadequada e necessidade de ajustes desnecessários. O Protocolo Clínico exige reservas adequadas de ferro como critério de inclusão para o tratamento com alfaepoetina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar TSH e T4 livre não é a conduta inicial adequada. Embora o hipotireoidismo possa causar anemia, o padrão típico é normocítica ou macrocítica, não microcítica e hipocrômica com RDW aumentado. Não há sinais clínicos de disfunção tireoidiana no caso apresentado. A avaliação tireoidiana pode ser considerada em casos de anemia refratária ou quando outras causas forem excluídas, mas não é o primeiro passo diante de um quadro sugestivo de deficiência de ferro.

Gabarito: letra C