Residente Médico - Especialidades com pré-requisito em Clínica Médica
Um homem de 30 anos de idade, acometido por sarcoma retroperitoneal, estava em realização atual de quimioterapia com proposta curativa. O paciente procurou atendimento médico devido à dor intensa na região, apesar de uso de morfina 30 mg de 4 em 4 horas, não tolerando tentativa de aumento de dose.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
APara o manejo da dor aguda e intensa, deve‑se prescrever buprenorfina transdérmica, que trará alívio imediato da dor, controlando-a por sete dias.
BNo caso de resistência à morfina oral, não há benefício em alterar para morfina endovenosa, já que os mesmos receptores são ativados e a potência é similar.
CA opção de rotação de opioide é viável, para estímulo de receptores diferentes. Inclusive, a dosagem total da nova droga escolhida deverá ser de 25 a 50% da dosagem total da droga utilizada anteriormente.
DTendo em vista a dor intensa e a não resposta à morfina, deve‑se associar um opioide de moderada potência, como o tramadol.
EPode‑se alterar a morfina por oxicodona ou metadona, para estimular diferentes receptores. Porém, a dosagem total diária escolhida da nova droga deve ser, no mínimo, o dobro da dose total diária da droga utilizada anteriormente.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoC — A opção de rotação de opioide é viável, para estímulo de receptores diferentes. Inclusive, a dosagem total da nova droga escolhida deverá ser de 25 a 50% da dosagem total da droga utilizada anteriormente.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Rotação de Opioides no Tratamento da Dor Oncológica
Gabarito: letra C. A rotação de opioides é uma estratégia válida quando há dor não controlada ou efeitos adversos intoleráveis com o opioide atual, pois diferentes opioides atuam em receptores distintos e apresentam tolerância cruzada incompleta. Na rotação, a dose do novo opioide deve ser calculada com base na dose diária equivalente do opioide anterior, e a prática clínica recomenda iniciar com 25 a 50% da dose equianalgésica calculada, devido à tolerância cruzada incompleta e à variabilidade individual na resposta.
A rotação de opioides é uma técnica fundamental no manejo da dor oncológica. Quando um paciente apresenta dor persistente apesar do uso de um opioide em dose adequada, ou quando os efeitos adversos são intoleráveis, a troca para outro opioide pode melhorar o controle da dor e reduzir os efeitos colaterais. O racional por trás dessa prática é que, embora todos os opioides atuem principalmente nos receptores μ (mi), existem diferenças na afinidade por subtipos de receptores, na eficácia intrínseca e no perfil farmacocinético, o que resulta em tolerância cruzada incompleta. Isso significa que um paciente que não responde bem à morfina pode responder adequadamente à oxicodona, metadona, fentanila ou outro opioide.
Na prática, a rotação de opioides envolve calcular a dose diária total do opioide atual, converter essa dose para a dose equianalgésica do novo opioide e, em seguida, reduzir essa dose em 25 a 50% para compensar a tolerância cruzada incompleta. Essa redução é necessária porque, se a dose equianalgésica completa for administrada, o paciente pode apresentar toxicidade, uma vez que a tolerância a um opioide não confere tolerância completa aos outros. Por exemplo, um paciente em uso de morfina oral 30 mg a cada 4 horas (dose diária de 180 mg) que não tolera o aumento da dose pode ser rotacionado para oxicodona oral. A dose equianalgésica de oxicodona é aproximadamente metade da dose de morfina, ou seja, 90 mg/dia. Aplicando a redução de 25 a 50%, a dose inicial de oxicodona seria entre 45 e 67,5 mg/dia, dividida em duas ou três tomadas.
A alternativa C está correta porque descreve exatamente esse processo: a rotação de opioides é viável para estimular receptores diferentes, e a dosagem total da nova droga deve ser de 25 a 50% da dosagem total da droga utilizada anteriormente. Essa é a recomendação das principais diretrizes de tratamento da dor oncológica, como as da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO).
A pegadinha desta questão está na alternativa E, que inverte o percentual: afirma que a dose do novo opioide deve ser, no mínimo, o dobro da dose anterior. Isso é exatamente o oposto da prática correta, que é reduzir a dose na rotação. O candidato que não domina o conceito de tolerância cruzada incompleta pode ser induzido a marcar essa alternativa, pensando que, como o paciente não respondeu à morfina, seria necessário aumentar a dose do novo opioide. No entanto, a rotação visa justamente reduzir a dose para evitar toxicidade, aproveitando a resposta a um receptor diferente.
Guarde o princípio da rotação de opioides: a dose do novo opioide é sempre menor (25 a 50% da dose equianalgésica) do que a dose do opioide anterior, devido à tolerância cruzada incompleta. É esse percentual que separa a alternativa correta das incorretas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A buprenorfina transdérmica é um opioide de ação prolongada, indicado para dor crônica estável, e não para dor aguda intensa. Além disso, o início de ação do adesivo transdérmico é lento, levando de 12 a 24 horas para atingir níveis terapêuticos, o que não proporciona alívio imediato. Para dor aguda intensa, a via endovenosa ou subcutânea com opioides de curta duração é a mais adequada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A morfina endovenosa tem biodisponibilidade de 100%, enquanto a morfina oral tem biodisponibilidade de aproximadamente 30% devido ao metabolismo de primeira passagem hepática. Portanto, a potência é significativamente diferente, e a via endovenosa pode ser benéfica em casos de resistência à via oral, pois atinge níveis plasmáticos mais altos e mais rapidamente. A afirmação de que não há benefício é incorreta.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A rotação de opioides é uma estratégia válida para melhorar o controle da dor, pois diferentes opioides podem atuar em receptores distintos e apresentar tolerância cruzada incompleta. A dose do novo opioide deve ser calculada com base na dose equianalgésica e reduzida em 25 a 50% para evitar toxicidade, conforme recomendado pelas diretrizes de tratamento da dor oncológica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O tramadol é um opioide de potência moderada, indicado para dor moderada. Em um paciente com dor intensa que já utiliza morfina em dose alta (30 mg a cada 4 horas), associar tramadol não é apropriado, pois a potência é insuficiente e pode não proporcionar alívio adequado. A conduta correta seria otimizar a dose de morfina, rotacionar para outro opioide forte ou associar adjuvantes.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A oxicodona e a metadona são opioides fortes que podem ser usados na rotação, e a afirmação de que estimulam receptores diferentes está correta. No entanto, o erro está na dosagem: a dose do novo opioide deve ser reduzida em 25 a 50% da dose equianalgésica, e não aumentada para o dobro. Aumentar a dose na rotação pode levar a toxicidade grave, incluindo depressão respiratória.
NÃO CAIA NESSA!
A banca inverte o percentual da rotação de opioides. Na alternativa E, ela afirma que a dose do novo opioide deve ser o dobro da dose anterior, quando na verdade deve ser 25 a 50% da dose equianalgésica. Essa inversão é uma armadilha clássica para o candidato que não domina o conceito de tolerância cruzada incompleta. Lembre-se: na rotação, a dose é reduzida, não aumentada.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de rotação de opioides, memorize o princípio: a dose do novo opioide é sempre menor (25 a 50% da dose equianalgésica) do que a dose do opioide anterior. Isso se deve à tolerância cruzada incompleta. Se a alternativa falar em "dobro" ou "aumento" da dose, está incorreta.