Questão de Medicina — Pneumologia — Quadrix 2024

Tosse crônica e doença do refluxo gastroesofágico

Gabarito: letra E. A paciente apresenta tosse crônica (mais de 8 semanas), seca, que piora ao deitar — quadro clássico de tosse por doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), cujo exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica é a pHmetria esofágica de 24 horas. A piora noturna e em decúbito é o termo-chave que direciona para o refluxo, e não para as demais hipóteses listadas.

A tosse crônica é definida como aquela que persiste por mais de 8 semanas. Suas três causas mais comuns são: gotejamento pós-nasal (rinossinusite), asma (incluindo a variante tussígena) e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). No caso descrito, a tosse é seca, sem outros sintomas respiratórios, sem alterações na ausculta pulmonar e piora ao se deitar à noite — esse padrão é altamente sugestivo de refluxo gastroesofágico, pois o decúbito favorece o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago e faringe, estimulando reflexos que desencadeiam a tosse.

A DRGE é uma condição em que o conteúdo gástrico reflui para o esôfago, causando sintomas como pirose e regurgitação, mas também pode se manifestar com sintomas extraesofágicos, como tosse crônica, laringite, asma e dor torácica. A tosse por refluxo é tipicamente seca, crônica e pode piorar à noite ou após as refeições. O diagnóstico é clínico quando há sintomas típicos, mas em casos de tosse crônica sem sintomas digestivos evidentes, a pHmetria esofágica de 24 horas é o exame padrão-ouro para confirmar a associação entre o refluxo e a tosse.

A pHmetria esofágica consiste na introdução de uma sonda com eletrodo de pH no esôfago, que registra o pH por 24 horas, correlacionando os episódios de refluxo ácido com os sintomas relatados pelo paciente. É o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de DRGE, especialmente em casos de sintomas atípicos ou extraesofágicos. Outros exames, como a endoscopia digestiva alta, podem mostrar esofagite, mas têm sensibilidade limitada para refluxo não erosivo; a manometria esofágica avalia a motilidade, mas não confirma o refluxo em si.

A banca explora a associação entre o quadro clínico (tosse crônica que piora ao deitar) e o exame padrão-ouro para a causa mais provável. É fundamental reconhecer que a tosse noturna e em decúbito é um forte indicativo de DRGE, e que a pHmetria é o exame que confirma o diagnóstico, especialmente quando não há sintomas digestivos típicos. As demais alternativas são exames úteis para outras causas de tosse, mas não são o padrão-ouro para o caso apresentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A baciloscopia é o exame para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), utilizado no diagnóstico de tuberculose pulmonar. A paciente não apresenta sintomas sugestivos de tuberculose (como febre, sudorese noturna, perda de peso, hemoptise ou escarro purulento), e a tosse seca que piora ao deitar não é o padrão típico da doença. Além disso, a baciloscopia não é o padrão-ouro para tuberculose — esse papel cabe à cultura, embora a baciloscopia seja o exame inicial. Portanto, não se aplica ao caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta (EDA) é um exame que visualiza diretamente o esôfago, estômago e duodeno, sendo útil para diagnosticar esofagite erosiva, estenose, hérnia hiatal e outras lesões. No entanto, não é o padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE, pois até 70% dos pacientes com refluxo têm endoscopia normal (DRGE não erosiva). A EDA pode ser indicada na investigação inicial de sintomas de alarme, mas não confirma o refluxo como causa da tosse. O padrão-ouro é a pHmetria esofágica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia de tórax é um exame de imagem que avalia o parênquima pulmonar, mediastino e pleura. É útil no diagnóstico de doenças pulmonares intersticiais, neoplasias, bronquiectasias, DPOC e outras condições estruturais. No caso, a paciente não apresenta alterações na ausculta pulmonar nem sintomas que sugiram doença parenquimatosa; a tosse seca que piora ao deitar aponta para refluxo, e não para uma alteração estrutural pulmonar. A tomografia não é o exame padrão-ouro para DRGE.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A broncoscopia com lavado broncoalveolar é um procedimento invasivo que permite visualizar as vias aéreas e coletar amostras do trato respiratório inferior. É indicada na investigação de hemoptise, suspeita de corpo estranho, neoplasias, infecções oportunistas e doenças intersticiais. No caso, não há indicação para broncoscopia, pois a paciente não apresenta hemoptise, sinais de obstrução ou suspeita de neoplasia. A tosse seca que piora ao deitar é mais sugestiva de refluxo, cujo padrão-ouro é a pHmetria.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pHmetria esofágica de 24 horas é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A paciente apresenta tosse crônica (8 semanas), seca, que piora ao se deitar à noite — um padrão clássico de tosse por refluxo. A pHmetria permite correlacionar os episódios de refluxo ácido com os sintomas de tosse, confirmando o diagnóstico. É o exame mais sensível e específico para DRGE, especialmente em casos de sintomas extraesofágicos, como a tosse crônica.

Gabarito: letra E — a pHmetria esofágica é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico de tosse crônica por doença do refluxo gastroesofágico, condição mais provável diante do quadro clínico apresentado.