Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2024

Síndromes Coronarianas Agudas: Conduta na Emergência

Gabarito: letra A. O paciente apresenta dor precordial típica ao esforço, com múltiplos fatores de risco (DM2, dislipidemia, HAS, tabagismo) e ECG com alterações que indicam isquemia aguda — o que configura uma síndrome coronariana aguda de alto risco, na qual a conduta recomendada é a estratégia invasiva precoce (cateterismo precoce), conforme as diretrizes de cardiologia. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o cenário de alto risco, seja por adiar a intervenção, seja por utilizar método não invasivo em contexto que exige revascularização imediata.

A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba um espectro de apresentações clínicas que vão desde a angina instável até o infarto agudo do miocárdio (IAM) com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. O ponto central para a decisão terapêutica é a estratificação de risco: pacientes com dor precordial típica, alterações eletrocardiográficas dinâmicas (como infradesnivelamento de ST ou inversão de onda T) e marcadores de risco elevados (idade avançada, DM, HAS, tabagismo) são considerados de alto risco e se beneficiam de estratégia invasiva precoce, ou seja, cateterismo cardíaco com eventual intervenção percutânea na mesma internação.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia e as diretrizes internacionais (ACC/AHA e ESC) recomendam que, em pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST de alto risco, a cineangiocoronariografia seja realizada de forma precoce (idealmente nas primeiras 24 horas) para identificar a anatomia coronariana e permitir revascularização imediata. Essa conduta reduz eventos isquêmicos recorrentes e mortalidade em comparação com a estratégia conservadora ou com o adiamento do procedimento. O cateterismo precoce é a alternativa que melhor reflete essa recomendação.

A alternativa B, que propõe "cateterismo para estratificação em um segundo momento, antes da alta", é inadequada porque, em pacientes de alto risco, a estratificação invasiva não deve ser adiada — a intervenção precoce é superior. A alternativa C, que sugere angiotomografia de coronárias ambulatorialmente, é totalmente equivocada, pois o paciente está em emergência com SCA de alto risco e não pode ser liberado para exame ambulatorial. A alternativa D, embora inclua heparina e cateterismo na mesma internação, omite a morfina (indicada para dor intensa) e, mais importante, não especifica a precocidade do procedimento — mas o erro principal é que ela não é a conduta mais adequada quando comparada à alternativa A, que é mais direta e correta. A alternativa E, com angiotomografia na mesma internação, também é inadequada, pois a angiotomografia é um método diagnóstico para dor torácica de baixo risco, não para SCA de alto risco que exige intervenção invasiva.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre estratégia invasiva precoce (cateterismo imediato) e estratégia invasiva tardia (cateterismo em um segundo momento) ou estratégia conservadora (teste não invasivo). A banca explora a confusão entre esses conceitos, oferecendo alternativas que misturam medicamentos e métodos diagnósticos de forma aparentemente plausível, mas que não seguem a recomendação de intervenção precoce para alto risco. O aluno deve reconhecer que, diante de SCA de alto risco, a conduta é invasiva e imediata.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A propõe "cateterismo precoce", que é exatamente a conduta recomendada para síndrome coronariana aguda de alto risco. O paciente apresenta dor precordial típica ao esforço, múltiplos fatores de risco e ECG com alterações isquêmicas — cenário que exige estratificação invasiva imediata. O cateterismo precoce permite identificar a lesão culpada e realizar angioplastia primária, reduzindo mortalidade e eventos recorrentes. Esta é a conduta que segue as diretrizes de cardiologia para SCA de alto risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B propõe "AAS + clopidogrel + morfina e cateterismo para estratificação em um segundo momento, antes da alta". O erro está em adiar o cateterismo para um segundo momento. Em pacientes de alto risco, a estratégia invasiva deve ser precoce, não tardia. Embora a medicação inicial (AAS, clopidogrel, morfina) esteja correta, o adiamento da cineangiocoronariografia contraria a recomendação de intervenção imediata para reduzir eventos isquêmicos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C propõe "AAS, clopidogrel e angiotomografia de coronária ambulatorialmente". O erro é duplo: primeiro, a angiotomografia é um método diagnóstico para dor torácica de baixo risco, não para SCA de alto risco; segundo, realizar o exame ambulatorialmente é totalmente inadequado, pois o paciente está em emergência com quadro de alto risco que exige internação e intervenção imediata. Liberar o paciente para exame ambulatorial seria um erro grave de conduta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D propõe "AAS, clopidogrel, heparina e cateterismo na mesma internação, antes da alta". Embora inclua heparina (anticoagulação adequada) e cateterismo na mesma internação, o erro está na falta de precocidade — a alternativa não especifica que o cateterismo deve ser realizado de forma precoce (idealmente nas primeiras 24 horas). Em SCA de alto risco, a estratégia invasiva deve ser imediata, não apenas "na mesma internação". Além disso, omite a morfina, que é indicada para dor intensa refratária. A alternativa A é mais correta por ser direta e específica quanto à precocidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E propõe "AAS, clopidogrel e angiotomografia de coronária na mesma internação". O erro está em utilizar a angiotomografia como método de avaliação em SCA de alto risco. A angiotomografia é indicada para dor torácica de baixo risco, para excluir doença coronariana obstrutiva. Em SCA de alto risco, o método adequado é o cateterismo invasivo, que permite intervenção imediata. A angiotomografia não permite tratamento, apenas diagnóstico, e não é recomendada nesse cenário.

Gabarito: letra A