Em relação às queimaduras, assinale a alternativa correta.
AAusência de pulso distal é o primeiro sinal de síndrome compartimental.
BA palma das mãos com os dedos ou a planta dos pés sem os dedos correspondem a 1% da área corporal.
CQueimadura com área de superfície corporal maior que 10% deve ser irrigada com soro gelado.
DNos ferimentos elétricos com rabdomiólise, o débito urinário em adultos deve ser de 100 ml/h.
EQueimaduras por álcalis devem ser irrigadas com água ou soro e, em queimaduras por ácidos, devem ser utilizados agentes neutralizantes.
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GabaritoD — Nos ferimentos elétricos com rabdomiólise, o débito urinário em adultos deve ser de 100 ml/h.
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Queimaduras: manejo inicial e condutas específicas
Gabarito: letra D. Nos ferimentos elétricos com rabdomiólise, o débito urinário em adultos deve ser mantido em 100 ml/h, com o objetivo de prevenir a lesão renal aguda pela mioglobinúria. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a ausência de pulso distal é um sinal tardio de síndrome compartimental, a palma da mão com os dedos corresponde a 1% da superfície corporal (não a planta dos pés sem os dedos), queimaduras extensas não devem ser irrigadas com soro gelado (risco de hipotermia) e queimaduras por ácidos não devem receber agentes neutralizantes (risco de reação exotérmica).
A queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radiativos que destroem parcial ou totalmente a pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas. O manejo inicial é determinante para o prognóstico, e a conduta correta em cada situação específica é o que diferencia o tratamento adequado do iatrogênico. Vamos analisar cada alternativa à luz das evidências e das diretrizes de atendimento ao queimado.
Síndrome compartimental: é uma emergência cirúrgica caracterizada pelo aumento da pressão dentro de um compartimento osteofascial, comprometendo a perfusão tecidual. Em queimaduras, especialmente as circunferenciais, o edema progressivo pode elevar a pressão compartimental. O diagnóstico é eminentemente clínico, e os sinais precoces incluem dor desproporcional ao exame, dor à movimentação passiva e tensão do compartimento. A ausência de pulso distal é um sinal tardio, que indica comprometimento vascular grave e iminente perda do membro. Portanto, aguardar a ausência de pulso para diagnosticar a síndrome compartimental é um erro grave, pois a isquemia já estará avançada.
Estimativa da superfície corporal queimada (SCQ): existem vários métodos para estimar a SCQ, sendo os mais utilizados a regra dos nove (ou método de Wallace), a tabela de Lund e Browder e o método palmar. O método palmar é útil para queimaduras pequenas ou dispersas: a área da mão do paciente, incluindo a palma e os dedos, corresponde a aproximadamente 1% da superfície corporal total. A planta dos pés sem os dedos não é uma referência padrão para essa estimativa. A regra dos nove divide o corpo em regiões de 9% ou múltiplos de 9%, sendo a palma da mão com os dedos uma medida mais precisa para áreas irregulares.
Resfriamento da queimadura: o resfriamento imediato da queimadura é benéfico para minimizar o aprofundamento da lesão, mas deve ser feito com água corrente em temperatura amena (entre 8 e 15 °C) por pelo menos 20 minutos, e nunca com gelo ou água gelada, pois o frio excessivo causa vasoconstrição e agrava a lesão. Em queimaduras extensas (SCQ > 10%), o resfriamento com soro gelado ou água fria pode induzir hipotermia, o que é deletério, especialmente em crianças e idosos. Portanto, a irrigação com soro gelado não é recomendada para queimaduras extensas.
Queimaduras químicas: o tratamento inicial das queimaduras químicas, tanto por ácidos quanto por álcalis, é a irrigação copiosa com água ou soro fisiológico, por um período prolongado (pelo menos 20 a 30 minutos, podendo ser necessário 1 hora ou mais para agentes alcalinos). A neutralização química com agentes específicos é contraindicada, pois a reação de neutralização é exotérmica, gerando calor e agravando a lesão térmica. Portanto, a alternativa E está incorreta ao sugerir o uso de agentes neutralizantes para queimaduras por ácidos.
Rabdomiólise e lesão renal: a rabdomiólise é a destruição de células musculares com liberação de mioglobina e outros conteúdos intracelulares na corrente sanguínea. Em queimaduras elétricas, a passagem da corrente elétrica causa necrose muscular extensa, levando à rabdomiólise. A mioglobina é filtrada pelos glomérulos e pode precipitar nos túbulos renais, causando lesão renal aguda (necrose tubular aguda). Para prevenir essa complicação, é fundamental manter um débito urinário adequado, geralmente acima de 100 ml/h em adultos, com hidratação vigorosa e, se necessário, uso de diuréticos e alcalinização da urina. Esse é o padrão de cuidado para pacientes com rabdomiólise por queimadura elétrica.
Agora, vamos analisar cada alternativa em detalhe, identificando o erro específico de cada uma.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A ausência de pulso distal não é o primeiro sinal de síndrome compartimental. Na verdade, é um sinal tardio, que aparece quando a pressão compartimental já está muito elevada, comprometendo o fluxo arterial. Os sinais precoces incluem dor intensa e desproporcional, dor à movimentação passiva, parestesia e tensão do compartimento. A palpação do pulso distal pode permanecer normal mesmo com pressão compartimental elevada, pois a pressão arterial sistêmica é maior que a pressão dentro do compartimento. Portanto, a alternativa erra ao afirmar que a ausência de pulso é o primeiro sinal.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a palma das mãos com os dedos ou a planta dos pés sem os dedos correspondem a 1% da área corporal. O método palmar correto é: a palma da mão com os dedos do paciente corresponde a aproximadamente 1% da superfície corporal total. A planta dos pés sem os dedos não é uma referência padrão para essa estimativa. O erro está em incluir a planta dos pés sem os dedos como equivalente a 1%, o que não é uma prática consagrada. A referência correta é a mão do paciente (palma + dedos).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que queimaduras com área de superfície corporal maior que 10% devem ser irrigadas com soro gelado. Isso é incorreto e perigoso. O resfriamento com soro gelado ou água fria em queimaduras extensas pode causar hipotermia, especialmente em crianças e idosos, agravando o quadro clínico. O resfriamento é benéfico apenas em queimaduras pequenas e deve ser feito com água corrente em temperatura amena (8 a 15 °C) por 20 minutos. Em queimaduras extensas, o foco deve ser a reposição volêmica e a prevenção de hipotermia, não o resfriamento com soro gelado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta. Em ferimentos elétricos com rabdomiólise, o débito urinário em adultos deve ser mantido em 100 ml/h. Esse é o alvo terapêutico para prevenir a lesão renal aguda por mioglobinúria. A mioglobina liberada pela necrose muscular pode precipitar nos túbulos renais, causando obstrução e necrose tubular aguda. A manutenção de um débito urinário elevado, com hidratação vigorosa, dilui a mioglobina e reduz o risco de precipitação. Em crianças, o alvo é de 1 a 2 ml/kg/h. Essa conduta é essencial no manejo do paciente queimado por eletricidade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que queimaduras por álcalis devem ser irrigadas com água ou soro e que, em queimaduras por ácidos, devem ser utilizados agentes neutralizantes. A primeira parte está correta (irrigação com água ou soro), mas a segunda parte é incorreta. Em queimaduras por ácidos, não se deve usar agentes neutralizantes, pois a reação de neutralização é exotérmica, gerando calor e agravando a lesão térmica. O tratamento correto para queimaduras químicas, tanto por ácidos quanto por álcalis, é a irrigação copiosa com água ou soro fisiológico por tempo prolongado. A neutralização química é contraindicada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os sinais precoces e tardios da síndrome compartimental (alternativa A) e a contraindicação de agentes neutralizantes em queimaduras por ácidos (alternativa E). No primeiro caso, o candidato pode pensar que a ausência de pulso é um sinal precoce, mas é tardio. No segundo, pode acreditar que a neutralização é benéfica, mas a reação exotérmica agrava a lesão. Fique atento a essas armadilhas clássicas.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar o manejo das queimaduras, foque nos pontos-chave: (1) resfriamento com água corrente em temperatura amena, nunca gelo; (2) irrigação copiosa para queimaduras químicas, sem neutralizantes; (3) débito urinário alvo de 100 ml/h em adultos com rabdomiólise; (4) método palmar (mão com dedos) = 1% da SCQ; (5) síndrome compartimental: dor e parestesia são precoces, ausência de pulso é tardia.