Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2024

Hiperplasia Endometrial sem Atipias: Tratamento Clínico e Preservação da Fertilidade

Gabarito: letra E. Para hiperplasia endometrial simples sem atipias em paciente que deseja engravidar, o tratamento de escolha é clínico, com progestagênio oral ou sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG), por um período de 6 a 12 meses, seguido de nova avaliação endometrial por histeroscopia/biópsia antes de tentar a gestação. A conduta está alinhada às diretrizes de ginecologia, que priorizam a terapia hormonal conservadora nesses casos, permitindo inclusive a suspensão do anticoncepcional hormonal combinado, já que a progestoterapia assume o papel de proteção endometrial.

A hiperplasia endometrial é uma proliferação anormal das glândulas endometriais, classificada conforme a arquitetura (simples ou complexa) e a presença de atipias celulares. A distinção é crucial: hiperplasias sem atipias têm risco baixo de progressão para câncer (cerca de 1% para a simples), enquanto as com atipias apresentam risco significativamente maior (podendo chegar a 25-30%). Por isso, o manejo difere radicalmente: sem atipias, o tratamento é clínico e conservador; com atipias, a histerectomia é o padrão, salvo desejo de preservação uterina, quando se opta por progestagênios em altas doses.

O objetivo do tratamento nas hiperplasias sem atipias é controlar o sangramento e evitar a progressão, sendo os progestagênios a primeira escolha. As opções incluem medroxiprogesterona oral (5-20 mg/dia), acetato de noretindrona (10-15 mg/dia) ou o SIU-LNG, que libera levonorgestrel diretamente na cavidade uterina, promovendo atrofia do endométrio. A resposta deve ser avaliada com nova amostragem endometrial (biópsia ou histeroscopia) após 3 a 6 meses de tratamento. A histerectomia fica reservada para casos de falha terapêutica, recorrência, associação com outras anormalidades uterinas ou quando a paciente não deseja mais engravidar.

No caso apresentado, a paciente tem 38 anos, é nulípara e deseja gestação em um ano. A conduta conservadora é imperativa. O uso de anticoncepcional oral combinado (ACO) não é contraindicado, mas, ao iniciar a progestoterapia para tratar a hiperplasia, o ACO pode ser suspenso, pois o progestagênio terapêutico já exerce o efeito protetor. O tabagismo, embora seja fator de risco para diversas neoplasias, curiosamente está associado a menor risco de câncer endometrial, devido aos menores níveis de estrogênio circulante — mas isso não justifica manter o hábito, que deve ser desencorajado por outros motivos de saúde.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a hiperplasia sem atipias como se fosse uma lesão de alto risco, indicando histerectomia ou ablação. A banca explora exatamente essa confusão: a paciente jovem, nulípara e com desejo reprodutivo deve receber tratamento conservador, e não cirúrgico. Além disso, os números citados nas alternativas (27%, 25%) são distratores, sem correspondência com a literatura para este cenário específico. Guarde o critério decisivo: hiperplasia sem atipias = tratamento clínico com progestagênio; com atipias = histerectomia (ou progestagênio em altas doses se desejo de fertilidade).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A histerectomia total é um tratamento radical, indicado para hiperplasia com atipias ou para mulheres que não desejam mais preservar o útero. No caso de hiperplasia simples sem atipias, o risco de progressão para câncer é baixo (cerca de 1%), e não de 27% como afirma a alternativa. Além disso, a paciente é nulípara e deseja engravidar, o que torna a histerectomia uma conduta mutiladora e inadequada. O tratamento de escolha é clínico, com progestagênios.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A suspensão do anticoncepcional e do cigarro não é a orientação central. O tabagismo, na verdade, está associado a menor risco de câncer endometrial, devido à redução dos níveis de estrogênio circulante. Embora o cigarro deva ser desencorajado por outros riscos à saúde, ele não é um fator de risco para esta neoplasia. O anticoncepcional oral combinado, por sua vez, tem efeito protetor contra o câncer endometrial, reduzindo o risco em até 50% com uso prolongado. A conduta correta é tratar a hiperplasia com progestagênio, e não simplesmente suspender o ACO.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia endometrial a cada 3 meses não é a conduta recomendada. O seguimento padrão é realizar nova amostragem endometrial após 3 a 6 meses do início do tratamento, para avaliar a resposta. A incidência de câncer oculto em hiperplasia sem atipias é baixa, e não de 25% como afirma a alternativa. Esse percentual se aproxima do risco de progressão da hiperplasia com atipias, que é de cerca de 25-30%. A alternativa confunde os dois tipos de hiperplasia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ablação do endométrio e a proposta de adoção são condutas inadequadas para uma paciente nulípara que deseja engravidar. A ablação endometrial destrói o endométrio, inviabilizando futuras gestações, e a adoção não é uma orientação médica para o tratamento da hiperplasia. O tratamento conservador com progestagênio é a primeira escolha, permitindo a preservação da fertilidade e a resolução da hiperplasia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. O tratamento da hiperplasia endometrial simples sem atipias em paciente com desejo reprodutivo é clínico, com progestagênio oral (medroxiprogesterona ou noretindrona) ou SIU-LNG, por um período de 6 a 12 meses. Após o tratamento, deve-se repetir a histeroscopia/biópsia para confirmar a regressão antes de tentar a gestação. O anticoncepcional oral combinado pode ser suspenso, pois a progestoterapia terapêutica já exerce o efeito protetor sobre o endométrio. A alternativa está completa e alinhada às diretrizes.

Gabarito: letra E