Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2024

Líquen escleroso vulvar: diagnóstico, risco e tratamento

Gabarito: letra B. O líquen escleroso vulvar é considerado uma afecção de risco para o desenvolvimento de carcinoma de células escamosas da vulva, sendo essa a afirmação correta. As demais alternativas erram ao afirmar que a biópsia sempre revela fibrose intensa, que o melhor tratamento é com anticorpos monoclonais, que há risco de câncer de vagina quando atinge a vagina, e que o clobetasol só pode ser usado por no máximo seis meses.

O líquen escleroso é uma doença inflamatória crônica da pele, de causa desconhecida, que acomete preferencialmente a vulva em mulheres na pós-menopausa. A queixa mais comum é o prurido intenso, presente em cerca de 85% dos casos, acompanhado de dor, dispareunia e sintomas urinários. Ao exame, observa-se pele atrófica, pálida, com aspecto de papel de cigarro, fissuras, hiperceratose e, em casos avançados, perda da arquitetura vulvar com apagamento dos lábios e fusão do introito vaginal.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na anamnese e no exame físico. A biópsia não é obrigatória em todos os casos; ela está indicada quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de malignidade. A histologia típica mostra hiperceratose, atrofia da epiderme, degeneração das células basais e um infiltrado inflamatório em faixa abaixo da derme, mas não é correto afirmar que "sempre" revela fibrose intensa — a fibrose pode estar presente, mas não é um achado universal nem o critério diagnóstico.

O tratamento de primeira linha é tópico, com corticoides de alta potência, sendo o propionato de clobetasol o fármaco de escolha. A aplicação é feita geralmente duas vezes ao dia por três meses, podendo ser mantida indefinidamente em casos de recidiva após a interrupção. Não há indicação de uso oral rotineiro, e o limite de seis meses citado na alternativa E não corresponde à prática clínica recomendada. O uso de anticorpos monoclonais (alternativa C) não é o tratamento padrão para o líquen escleroso.

O ponto central que decide esta questão é o potencial de malignização. O líquen escleroso vulvar é reconhecido como uma condição pré-maligna, com risco aumentado para o desenvolvimento de carcinoma de células escamosas da vulva. Esse risco é estimado em torno de 4% a 5% ao longo da vida, sendo maior em mulheres com doença não tratada ou com sintomas persistentes. Por isso, o acompanhamento regular e o tratamento adequado são fundamentais para reduzir essa complicação. A alternativa D erra ao afirmar que o risco é para o câncer de vagina quando a doença atinge a vagina — o risco oncogênico está associado à vulva, não à vagina.

Guarde a fronteira entre o que é verdadeiro e o que é distrator: o diagnóstico é clínico (mas a biópsia não é "sempre" necessária nem sempre mostra fibrose), o tratamento é tópico com corticoide (não com anticorpos monoclonais), e o risco de malignização é para carcinoma de células escamosas da vulva (não da vagina). É exatamente nesses três eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico é clínico, pois a biópsia sempre revela fibrose intensa. O erro está na palavra "sempre": a biópsia não é obrigatória em todos os casos e, quando realizada, os achados histológicos são variados — hiperceratose, atrofia epidérmica, degeneração das células basais e infiltrado inflamatório em faixa. A fibrose intensa não é um achado universal. O diagnóstico é clínico, mas a biópsia é reservada para casos de dúvida ou suspeita de malignidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O líquen escleroso vulvar é considerado uma afecção de risco para o desenvolvimento de carcinoma de células escamosas da vulva. Esse é um fato bem estabelecido na literatura: a doença tem potencial de malignização, com risco estimado em torno de 4% a 5% ao longo da vida. O acompanhamento regular e o tratamento adequado são essenciais para reduzir essa complicação. A alternativa espelha exatamente esse conceito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o melhor tratamento é realizado com injeções de anticorpos monoclonais. Não há indicação de anticorpos monoclonais para o líquen escleroso. O tratamento de primeira linha é tópico, com corticoides de alta potência, como o propionato de clobetasol. A alternativa confunde o tratamento do líquen escleroso com terapias biológicas usadas em outras doenças inflamatórias, como psoríase ou artrite reumatoide.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o líquen escleroso é considerado de risco para o câncer de vagina quando atinge a vagina. O risco oncogênico está associado à vulva, não à vagina. O carcinoma de células escamosas da vulva é a complicação maligna mais temida do líquen escleroso vulvar. A alternativa troca o sítio anatômico do risco, o que é um erro conceitual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o clobetasol oral e tópico só pode ser utilizado por, no máximo, seis meses. Há dois erros: (1) o clobetasol é usado por via tópica, não oral — o uso oral não é indicado para o líquen escleroso; (2) o tratamento tópico pode ser mantido por tempo prolongado, inclusive indefinidamente, em casos de recidiva após a interrupção. O limite de seis meses não corresponde à prática recomendada.

Gabarito: letra B