Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2025

Solução polarizante (insulina + glicose) na hipercalemia aguda grave

Gabarito: letra A. A insulina desloca o potássio para o meio intracelular ao ativar a bomba de sódio-potássio ATPase, e a glicose é administrada em conjunto justamente para prevenir a hipoglicemia induzida pela insulina — mecanismo e racional descritos corretamente na alternativa. As demais opções erram ao inverter a ordem das medidas (o cálcio vem antes), usar doses absurdas de insulina, indicar monitoramentos incorretos ou contraindicar a solução na insuficiência renal.

A hipercalemia é um distúrbio eletrolítico potencialmente fatal, definido por potássio sérico acima de 5,5 mEq/L, e sua gravidade é estratificada tanto pelo valor do potássio quanto pela presença de alterações eletrocardiográficas ou sintomas. Na urgência hipercalêmica, o tratamento tem três pilares simultâneos e complementares: (1) estabilização da membrana com cálcio, que antagoniza o efeito do potássio no potencial de membrana sem reduzir seus níveis; (2) redistribuição do potássio para o intracelular, com insulina + glicose e, às vezes, beta-agonistas; e (3) remoção do excesso de potássio do corpo, com diuréticos de alça, resinas de troca ou diálise. A solução polarizante atua no segundo pilar.

O mecanismo da insulina é bem estabelecido: ela aumenta a atividade da bomba Na-K-ATPase na membrana celular, que realiza o efluxo de sódio e o influxo de potássio para o meio intracelular. Como o potássio é um íon predominantemente intracelular (concentração intracelular ~140 mEq/L vs. extracelular 4-5 mEq/L), essa redistribuição reduz rapidamente a potassemia. O efeito começa em menos de 15 minutos, atinge pico em 30-60 minutos e dura de 4 a 6 horas, com redução esperada de 0,6 a 1,2 mEq/L em 1 hora. A glicose é coadministrada porque a insulina, ao promover captação de glicose pelas células, causa hipoglicemia — o principal efeito adverso dessa terapia. Por isso, a dose-padrão é de 10 UI de insulina regular em bolus EV, seguida de 25 g de glicose (por exemplo, 50 mL de glicose 50%), ajustando-se a quantidade de glicose conforme a glicemia inicial: se o dextro for > 200 mg/dL, pode-se até omitir a glicose inicial; se for < 100 mg/dL, infunde-se 50 g. A monitorização da glicemia capilar deve ser horária por 6 horas (ou a cada 30 minutos na primeira hora nos esquemas com maior risco de hipoglicemia), e o potássio sérico deve ser reavaliado após 2 horas do início da terapêutica.

A ordem das medidas é crucial e frequentemente cobrada: na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas, o cálcio (gluconato de cálcio 1.000 mg EV em 3-5 minutos) é a PRIMEIRA medida, pois estabiliza a membrana cardíaca em menos de 3 minutos, protegendo contra arritmias fatais. A insulina + glicose vem em seguida, para reduzir efetivamente os níveis de potássio. O cálcio não reduz o potássio e nunca deve ser usado como terapia única, mas é a medida inicial na urgência com ECG alterado. A solução polarizante não é contraindicada na insuficiência renal — pelo contrário, é uma das principais medidas nesses pacientes, pois a diálise é o tratamento definitivo, mas a redistribuição com insulina ganha tempo. O volume de glicose administrado (25-50 g) é pequeno e não representa sobrecarga significativa, e a hipoglicemia é prevenida com a monitorização adequada.

A pegadinha central desta questão é a inversão da ordem terapêutica e a troca de doses e monitoramentos. O candidato que sabe que a insulina desloca potássio para dentro da célula acerta a alternativa A, mas pode cair na B ao achar que a solução polarizante vem antes do cálcio. Guarde a sequência: cálcio primeiro (estabiliza membrana) → insulina + glicose (redistribui) → medidas de remoção (diurético, resina, diálise). E lembre: a dose de insulina é 10 UI (não 50-100), a glicemia é monitorada de hora em hora (não a cada 30 min por rotina), e o potássio é reavaliado após 2 horas (não 4-6 horas).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o mecanismo de ação da insulina: ela ativa a bomba de sódio-potássio ATPase, promovendo o influxo de potássio para o meio intracelular, e a glicose é administrada concomitantemente para prevenir a hipoglicemia induzida pela insulina. Esse é exatamente o racional da solução polarizante: redistribuir o potássio para dentro das células, reduzindo a potassemia de forma rápida e transitória, enquanto se previne o principal efeito adverso da insulina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a solução polarizante é a primeira linha de tratamento na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas e deve ser administrada antes do gluconato de cálcio. Na urgência hipercalêmica com ECG alterado, o cálcio é a primeira medida, pois estabiliza a membrana cardíaca em menos de 3 minutos, antagonizando o efeito do potássio no potencial de membrana. A insulina + glicose é uma medida subsequente, que age redistribuindo o potássio, mas não protege imediatamente o coração contra arritmias fatais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dose de insulina regular na solução polarizante é de 10 UI em bolus EV, e não 50 a 100 unidades. Além disso, a administração não é independente da glicemia: a quantidade de glicose a ser infundida é ajustada conforme o nível sérico de glicose do paciente (por exemplo, se dextro > 200 mg/dL, pode-se omitir a glicose inicial). A alternativa apresenta uma dose absurdamente alta, que causaria hipoglicemia grave e potencialmente fatal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O monitoramento da glicemia capilar após a administração da solução polarizante deve ser de hora em hora por até 6 horas, e não a cada 30 minutos. Já o potássio sérico deve ser reavaliado após 2 horas do início da terapêutica, e não após 4 a 6 horas. A alternativa inverte os intervalos de monitoramento, o que comprometeria a segurança do paciente, especialmente na detecção precoce de hipoglicemia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A solução polarizante não é contraindicada em pacientes com hipercalemia e insuficiência renal aguda ou crônica. Pelo contrário, é uma medida fundamental nesses pacientes, pois a redistribuição do potássio para o intracelular ganha tempo até que medidas de remoção (como diálise) sejam instituídas. O volume de glicose administrado (25-50 g) é pequeno e não representa sobrecarga de volume significativa, e a hipoglicemia é prevenida com monitorização adequada. A alternativa cria uma contraindicação inexistente.

Gabarito: letra A