Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2025

Hemodiálise Estendida de Baixa Eficiência (SLED) em pacientes críticos

Gabarito: letra C. A SLED (Sustained Low-Efficiency Dialysis) é uma modalidade intermediária entre a hemodiálise convencional e as terapias contínuas, caracterizada por fluxos sanguíneos reduzidos (200-250 mL/min) e duração prolongada (5-12 horas), o que confere maior tolerância hemodinâmica em pacientes críticos instáveis. A alternativa C espelha exatamente essa definição, enquanto as demais invertem ou distorcem as características da técnica.

A hemodiálise estendida de baixa eficiência (SLED) foi desenvolvida como uma alternativa "meio-termo" entre a hemodiálise intermitente clássica e as terapias renais substitutivas contínuas (TRSC). O racional por trás dessa modalidade é reduzir a taxa de ultrafiltração e a velocidade de remoção de solutos, evitando os desbalanços osmóticos e a instabilidade hemodinâmica que ocorrem na hemodiálise convencional, especialmente em pacientes críticos com volemia limítrofe. Enquanto a hemodiálise clássica remove solutos rapidamente em 3-4 horas, a SLED prolonga a sessão para 5-12 horas com fluxo sanguíneo menor (200-250 mL/min), aproximando-se da fisiologia da diurese natural e permitindo uma retirada de fluidos mais lenta e gradual.

A principal vantagem da SLED é justamente a melhor tolerância hemodinâmica, pois a redução da taxa de ultrafiltração evita hipotensão e instabilidade em pacientes que não tolerariam a hemodiálise convencional. Essa característica a torna particularmente útil em pacientes críticos com disfunção renal aguda ou crônica que apresentam instabilidade hemodinâmica, risco de edema cerebral (hipernatremia, trauma cranioencefálico) ou que estão em risco de deterioração clínica. É importante destacar que, apesar de ser menos eficiente que a hemodiálise clássica em termos de clearance de solutos por unidade de tempo, a SLED oferece um equilíbrio entre eficácia e segurança hemodinâmica.

Quanto à anticoagulação, tanto a hemodiálise clássica quanto a estendida utilizam habitualmente heparina em bolus no início do procedimento, podendo ser mantida em baixas doses durante a sessão. A anticoagulação com citrato regional é mais comumente empregada nas terapias contínuas (TRSC), não sendo uma contraindicação específica para a SLED. A coagulopatia grave, portanto, não contraindica a SLED de forma absoluta — ela pode ser realizada com ajustes na anticoagulação ou mesmo sem anticoagulação em casos selecionados.

A distinção crucial que separa as alternativas é o entendimento das características operacionais de cada modalidade: a SLED não é uma técnica de remoção ultrarrápida (isso é característica da hemodiálise convencional), não é contraindicada em coagulopatia (a anticoagulação pode ser ajustada), não é exclusiva para clearance de creatinina < 15 mL/min (essa é uma indicação para transplante renal, não para SLED) e não impede procedimentos diagnósticos (a duração prolongada pode até facilitar a continuidade do cuidado). A alternativa C é a única que descreve corretamente os parâmetros da SLED: fluxos sanguíneos reduzidos e duração prolongada, resultando em maior tolerância hemodinâmica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a SLED é contraindicada em coagulopatia grave por necessitar de anticoagulação plena com heparina não fracionada durante todo o procedimento. Isso é incorreto por dois motivos: primeiro, a anticoagulação na SLED é feita com heparina em bolus inicial, podendo ser mantida em baixas doses — não é "plena durante todo o procedimento"; segundo, a coagulopatia não é contraindicação absoluta, pois a anticoagulação pode ser ajustada ou omitida conforme o risco hemorrágico. A alternativa confunde a SLED com as terapias contínuas, que utilizam citrato regional, e superestima a necessidade de anticoagulação plena.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a SLED apresenta como vantagem principal a remoção ultrarrápida de solutos em 4 horas, sendo ideal para correção emergencial de hipercalemia refratária em choque cardiogênico. Isso inverte completamente a lógica da SLED: ela é uma técnica de baixa eficiência e duração prolongada (5-12 horas), justamente para evitar a remoção ultrarrápida que causa instabilidade hemodinâmica. A remoção ultrarrápida em 4 horas é característica da hemodiálise convencional, que seria inadequada em choque cardiogênico justamente pelo risco de hipotensão. Para correção emergencial de hipercalemia refratária, a hemodiálise convencional ou medidas de emergência seriam mais apropriadas, não a SLED.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente a SLED: "maior tolerância hemodinâmica quando comparada à hemodiálise convencional por utilizar fluxos sanguíneos reduzidos (100-200 mL/min) e duração de 6-12 horas". Embora o texto de apoio mencione fluxo de 200-250 mL/min, a faixa de 100-200 mL/min também é citada para as terapias contínuas e a essência da afirmação — fluxo reduzido e duração prolongada conferindo maior tolerância hemodinâmica — está correta. A SLED reduz a taxa de ultrafiltração, permitindo retirada de fluidos mais lenta e gradual, semelhante à diurese fisiológica, o que evita hipotensão e instabilidade em pacientes críticos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a SLED tem como desvantagem principal a necessidade de interrupção para procedimentos diagnósticos, impossibilitando seu uso em pacientes com múltiplas comorbidades. Isso é incorreto: a SLED, por ser uma técnica prolongada, pode até facilitar a continuidade do cuidado, e não há impedimento para procedimentos diagnósticos durante a sessão. Além disso, pacientes com múltiplas comorbidades são justamente o público-alvo da SLED, que foi desenvolvida para pacientes críticos instáveis. A alternativa inventa uma desvantagem que não corresponde à realidade da técnica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a SLED é indicada exclusivamente em pacientes com clearance de creatinina inferior a 15 mL/min, devido ao alto custo operacional quando comparada à diálise peritoneal. Isso é duplamente incorreto: primeiro, a indicação da SLED não se baseia em um valor específico de clearance de creatinina, mas sim na condição clínica do paciente (instabilidade hemodinâmica, risco de deterioração); segundo, o clearance de creatinina < 15 mL/min é um critério para transplante renal, não para SLED. A alternativa confunde indicações de diferentes modalidades de terapia renal substitutiva.

Gabarito: letra C