Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2025

Avaliação laboratorial da Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)

Gabarito: letra E. O escore da ISTH (Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia) para CIVD é um sistema de pontuação que integra contagem de plaquetas, tempo de protrombina (TP) prolongado, níveis de fibrinogênio e um marcador de produtos de degradação da fibrina (como o dímero-D), sendo a alternativa que descreve corretamente os componentes do escore. As demais alternativas distorcem a fisiopatologia e os achados laboratoriais da CIVD, que se caracteriza por consumo de plaquetas e fatores de coagulação, com consequente trombocitopenia, prolongamento de TP e TTPa, e consumo de fibrinogênio.

A CIVD é uma síndrome adquirida e complexa, desencadeada por uma doença de base (sepse, trauma, neoplasias, complicações obstétricas, entre outras), que resulta em ativação sistêmica e descontrolada da coagulação. Essa ativação leva à formação de trombos de fibrina na microcirculação, consumindo plaquetas e fatores de coagulação, o que, paradoxalmente, predispõe a sangramentos. A fibrinólise reativa acompanha o processo, gerando produtos de degradação da fibrina, como o dímero-D. O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, e o escore da ISTH foi desenvolvido para padronizar e auxiliar na confirmação diagnóstica, especialmente em pacientes críticos.

O escore da ISTH, amplamente utilizado na prática clínica, pontua a presença de um fator precipitante associado à CIVD, a contagem de plaquetas, o aumento dos produtos de degradação da fibrina (PDF), o prolongamento do TP e o nível de fibrinogênio. Um escore igual ou superior a 5 pontos é compatível com CIVD. É importante notar que o fibrinogênio, por ser uma proteína de fase aguda, pode estar normal ou até elevado nas fases iniciais, mas sua queda progressiva é um marcador de gravidade e consumo. Da mesma forma, a trombocitopenia é um achado frequente e importante, refletindo o consumo plaquetário na microcirculação.

A avaliação laboratorial da CIVD não se baseia em um único exame isolado, mas sim em um conjunto de parâmetros que, quando alterados, corroboram o diagnóstico. A combinação de plaquetopenia, TP e TTPa prolongados, hipofibrinogenemia e elevação dos PDF/dímero-D, na vigência de um quadro clínico sugestivo, é suficiente para o diagnóstico na maioria dos casos. A necessidade de avaliação seriada é fundamental, pois os parâmetros podem se alterar ao longo do tempo, e a tendência de piora ou melhora auxilia no manejo e prognóstico.

A principal pegadinha desta questão é a tentativa de simplificar ou distorcer o diagnóstico da CIVD, apresentando achados isolados como suficientes ou minimizando a importância de alterações clássicas. O candidato deve ter em mente que a CIVD é um diagnóstico sindrômico, que exige a integração de dados clínicos e laboratoriais, e que o escore da ISTH é uma ferramenta valiosa para essa integração. A alternativa E é a única que descreve corretamente os componentes desse escore, sendo, portanto, a resposta correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aumento isolado do dímero-D não é suficiente para o diagnóstico definitivo de CIVD. O dímero-D é um marcador de fibrinólise, mas pode estar elevado em diversas outras condições, como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pós-operatório, gestação e doenças inflamatórias. O diagnóstico de CIVD requer a combinação de múltiplos parâmetros laboratoriais e a presença de um fator precipitante, não se baseando em um único exame. A avaliação seriada é importante para confirmar a tendência de consumo e auxiliar no manejo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombocitopenia é um achado consistente e frequente na CIVD, refletindo o consumo de plaquetas na microcirculação. A afirmação de que a contagem de plaquetas é normal ou elevada devido à resposta compensatória da medula óssea está incorreta. Embora a medula óssea possa aumentar a produção de plaquetas em resposta à demanda, na CIVD o consumo é tão acelerado que supera a capacidade de compensação, resultando em plaquetopenia. A trombocitopenia é um dos critérios diagnósticos do escore da ISTH.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O TP e o TTPa não estão invariavelmente normais nos estágios iniciais da CIVD. Na verdade, o prolongamento desses tempos é um achado comum e esperado, devido ao consumo dos fatores de coagulação. Embora possa haver variação na apresentação, a alteração do TP e do TTPa é um dos pilares do diagnóstico laboratorial da CIVD, e sua presença é pontuada no escore da ISTH. A afirmação de que só se alteram nas fases tardias e descompensadas é incorreta e contradiz a fisiopatologia da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dosagem de fibrinogênio tem utilidade diagnóstica na CIVD, sim. Embora o fibrinogênio seja uma proteína de fase aguda e possa estar normal ou elevado nas fases iniciais, sua queda progressiva é um marcador importante de consumo e gravidade. A hipofibrinogenemia é um achado clássico na CIVD e é um dos critérios do escore da ISTH. A afirmação de que seus níveis permanecem estáveis ou elevados mesmo em casos graves é incorreta, pois o consumo supera a capacidade de síntese hepática em quadros avançados.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente os componentes do escore da ISTH para CIVD: contagem de plaquetas, tempo de protrombina prolongado, níveis de fibrinogênio e um marcador de produtos de degradação da fibrina (como o dímero-D). O escore também considera a presença de um fator precipitante associado à CIVD. A soma dos pontos define a probabilidade diagnóstica, sendo que um escore ≥ 5 é compatível com CIVD. Esta é a única alternativa que reflete com precisão a abordagem diagnóstica padronizada e amplamente aceita.

Gabarito: letra E