Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2025

Sepse de foco abdominal: investigação e manejo na UTI

Gabarito: letra E. A ultrassonografia à beira do leito (point-of-care ultrasound) é, de fato, um método rápido, não invasivo e útil na avaliação inicial do paciente crítico com suspeita de foco abdominal, mas sua sensibilidade é operador-dependente e fica limitada na presença de distensão gasosa intestinal — exatamente o que a alternativa E afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes: a TC de abdome não é o exame de escolha para investigação inicial (a ultrassonografia à beira do leito é preferida no paciente instável), a procalcitonina não é específica para foco abdominal nem exclui a necessidade de imagem, o controle do foco não deve ser postergado até estabilização completa, e o pneumoperitônio não indica laparotomia de emergência independentemente da estabilidade clínica.

A sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção. No abdome, os focos mais comuns são peritonites, abscessos, colangite, colecistite, apendicite, diverticulite e obstrução intestinal com isquemia. O reconhecimento precoce e o controle do foco são pilares do tratamento, ao lado da antibioticoterapia e da ressuscitação hemodinâmica. A investigação por imagem visa identificar coleções, perfurações, obstruções ou isquemia que exijam intervenção.

A escolha do método de imagem depende da estabilidade clínica. No paciente instável, a ultrassonografia à beira do leito é o primeiro passo: rápida, não invasiva, sem transporte do paciente e capaz de detectar líquido livre, vesícula biliar distendida ou espessada, dilatação de vias biliares e alterações intestinais. Sua limitação é a dependência do operador e a interferência do gás intestinal, que impede a visualização de estruturas retroperitoneais e de alças profundas. A TC de abdome com contraste é o exame mais sensível e específico para detalhar coleções, perfurações e complicações, mas exige transporte do paciente e contraste iodado, o que pode não ser viável no paciente crítico instável. Portanto, a sequência lógica é: ultrassonografia à beira do leito no paciente instável; TC quando o paciente estabiliza ou quando a dúvida persiste.

A procalcitonina é um biomarcador de infecção bacteriana sistêmica, mas não é específica para foco abdominal. Seu valor preditivo negativo não é absoluto e não exclui a necessidade de investigação por imagem quando há suspeita clínica de foco abdominal. A decisão de realizar imagem baseia-se na apresentação clínica, nos achados do exame físico e na probabilidade pré-teste, não em um biomarcador isolado.

O controle do foco é parte essencial do tratamento da sepse. As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign recomendam que o controle do foco seja realizado o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 6 a 12 horas após o diagnóstico, após ressuscitação inicial. Não se deve postergar a intervenção até a estabilização hemodinâmica completa, pois a persistência do foco infeccioso perpetua a disfunção orgânica. Em pacientes instáveis, pode-se realizar drenagem percutânea guiada por imagem ou cirurgia de controle de danos, com reabordagem planejada.

O pneumoperitônio é um sinal radiológico de perfuração de víscera oca, mas sua presença não indica, por si só, laparotomia de emergência. A decisão cirúrgica depende do quadro clínico: se o paciente está estável, pode-se realizar TC para localizar a perfuração e planejar a abordagem; se instável, a laparotomia é indicada, mas sempre após ressuscitação inicial otimizada. Em casos selecionados, como pneumoperitônio pequeno e paciente estável, pode-se até optar por tratamento conservador. Portanto, a afirmação de que o pneumoperitônio indica laparotomia "independentemente da estabilidade clínica" é incorreta.

A pegadinha central desta questão é a inversão da hierarquia dos métodos de imagem: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a TC é o exame inicial de escolha, quando na prática, no paciente crítico instável, a ultrassonografia à beira do leito é o primeiro exame. Além disso, explora a confusão entre biomarcador e diagnóstico por imagem, e entre controle do foco e estabilização hemodinâmica. Guarde bem esses três pares: ultrassonografia à beira do leito × TC, procalcitonina × imagem, controle do foco precoce × estabilização completa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A TC de abdome é o exame de maior sensibilidade e especificidade para detalhar coleções e perfurações, mas não é o exame de escolha para a investigação inicial no paciente crítico. No paciente instável, a ultrassonografia à beira do leito é o primeiro exame, por ser rápida e não exigir transporte. A TC fica reservada para quando o paciente estabiliza ou quando a dúvida persiste. A alternativa erra ao afirmar que a TC é o exame inicial de escolha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A procalcitonina é um biomarcador de infecção bacteriana, mas não é específica para infecções abdominais — eleva-se em qualquer infecção bacteriana sistêmica. Além disso, seu valor preditivo negativo não exclui a necessidade de investigação por imagem: um paciente com suspeita clínica de foco abdominal e procalcitonina normal ainda deve ser investigado. A decisão de realizar imagem baseia-se na clínica, não no biomarcador.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada precocemente, mas o controle do foco não deve ser postergado até a estabilização hemodinâmica completa. As diretrizes recomendam controle do foco o mais precoce possível, idealmente nas primeiras 6 a 12 horas, após ressuscitação inicial. Postergar a intervenção piora o prognóstico, pois a persistência do foco perpetua a disfunção orgânica. Em pacientes instáveis, pode-se realizar drenagem percutânea ou cirurgia de controle de danos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O pneumoperitônio indica perfuração de víscera oca, mas não indica laparotomia de emergência independentemente da estabilidade clínica. A decisão cirúrgica depende do quadro: se estável, pode-se realizar TC para planejar a abordagem; se instável, a laparotomia é indicada após ressuscitação inicial. Em casos selecionados, com pneumoperitônio pequeno e paciente estável, pode-se até optar por tratamento conservador. A alternativa erra ao tornar a indicação cirúrgica automática.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia à beira do leito é, de fato, um método rápido e não invasivo para avaliação inicial do paciente crítico com suspeita de foco abdominal. Sua sensibilidade é operador-dependente — depende da experiência de quem realiza — e é limitada na presença de distensão gasosa intestinal, pois o gás impede a propagação do ultrassom e dificulta a visualização de estruturas profundas. Essas limitações são bem reconhecidas na prática clínica e estão corretamente descritas na alternativa.

Gabarito: letra E