Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Cardiomiopatia Restritiva: evidências diagnósticas

Gabarito: letra C. O cateterismo cardíaco na cardiomiopatia restritiva (CMR) revela pressões de enchimento ventricular elevadas com padrão de "dip-and-plateau" (ou "raiz quadrada") na curva de pressão diastólica, associado a volumes ventriculares normais ou reduzidos — achado clássico e característico da doença. As demais alternativas distorcem os achados de outros métodos diagnósticos ou atribuem características de outras cardiopatias à CMR.

A cardiomiopatia restritiva é uma doença do miocárdio caracterizada por rigidez ventricular aumentada, que prejudica o enchimento diastólico dos ventrículos, mas preserva a função sistólica (fração de ejeção geralmente normal ou discretamente reduzida) e não cursa com dilatação ventricular significativa. O problema fundamental está na diástole: o ventrículo "enrijece" e não consegue relaxar e encher adequadamente, elevando as pressões de enchimento e levando a sintomas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).

O diagnóstico da CMR é desafiador e exige a integração de múltiplos métodos de imagem e hemodinâmica. O ecocardiograma com Doppler mostra padrão restritivo de enchimento mitral (onda E dominante com tempo de desaceleração curto), átrios aumentados e paredes ventriculares com espessura normal ou aumentada (dependendo da etiologia, como na amiloidose). A ressonância magnética cardíaca (RMC) com realce tardio pelo gadolínio é um método valioso, capaz de identificar fibrose miocárdica e padrões de realce sugestivos de etiologias específicas (como amiloidose ou sarcoidose), mas não é considerada padrão ouro com sensibilidade e especificidade de 100% — nenhum método isolado tem essa acurácia perfeita. O cateterismo cardíaco, por sua vez, é o método que demonstra o padrão hemodinâmico clássico da doença: pressões de enchimento elevadas com aspecto de "dip-and-plateau" na curva de pressão diastólica ventricular, refletindo a rápida elevação inicial da pressão (dip) seguida de um platô, além de volumes ventriculares normais ou reduzidos.

A distinção mais importante no diagnóstico da CMR é com a pericardite constritiva, pois ambas cursam com insuficiência cardíaca direita e padrão restritivo ao ecocardiograma. No cateterismo, a CMR apresenta pressões diastólicas aumentadas, mas não equalizadas entre os ventrículos (a pressão diastólica do VE é maior que a do VD), enquanto na pericardite constritiva há equalização das pressões diastólicas e discordância das pressões sistólicas máximas entre VD e VE com a respiração. A biópsia endomiocárdica pode revelar causa específica da CMR (como amiloidose ou hemocromatose), mas não é mandatória em todos os casos e não é o método que diferencia a CMR da pericardite constritiva — essa diferenciação é feita principalmente pela imagem (ecocardiograma, TC, RM) e pelo cateterismo.

A banca explora aqui a confusão entre os achados da CMR e os de outras cardiopatias, especialmente a cardiomiopatia dilatada (que cursa com dilatação ventricular e disfunção sistólica severa) e a pericardite constritiva (que tem apresentação clínica semelhante, mas fisiopatologia e achados hemodinâmicos distintos). Guarde o padrão hemodinâmico do cateterismo como a assinatura da CMR: é nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve o ecocardiograma da cardiomiopatia dilatada, não da restritiva. Na CMR, o ecocardiograma tipicamente mostra volumes ventriculares normais ou reduzidos, espessura parietal normal ou aumentada (dependendo da etiologia) e fração de ejeção preservada ou discretamente reduzida — o oposto da dilatação biventricular significativa com FEVE severamente reduzida (<30%) descrita na alternativa. A dilatação com disfunção sistólica grave é o padrão da cardiomiopatia dilatada, não da restritiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cardíaca com realce tardio pelo gadolínio é um método importante na avaliação da CMR, capaz de identificar fibrose miocárdica e padrões de realce sugestivos de etiologias específicas (amiloidose, sarcoidose, doença de Chagas). No entanto, não é considerada padrão ouro para o diagnóstico e não apresenta sensibilidade e especificidade de 100% — nenhum método isolado tem acurácia perfeita. O diagnóstico da CMR é integrado, combinando clínica, ecocardiograma, RMC, cateterismo e, em casos selecionados, biópsia endomiocárdica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a descrição fiel do achado hemodinâmico clássico da CMR ao cateterismo cardíaco. As pressões de enchimento ventricular estão elevadas (pressão diastólica final do VE e do VD aumentadas), e a curva de pressão diastólica ventricular apresenta o padrão de "dip-and-plateau" (ou "raiz quadrada"): uma queda inicial abrupta da pressão (dip) seguida de um platô, refletindo a restrição ao enchimento diastólico. Os volumes ventriculares estão normais ou reduzidos, pois a doença não dilata as câmaras — ao contrário, o ventrículo rígido tem dificuldade de encher. Esse padrão, embora também possa ser visto na pericardite constritiva, é característico da CMR quando associado a pressões diastólicas não equalizadas entre os ventrículos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A biópsia endomiocárdica não é mandatória para o diagnóstico definitivo em todos os casos de CMR. Ela é indicada em situações específicas, quando há suspeita de etiologias infiltrativas (amiloidose, hemocromatose, sarcoidose) ou inflamatórias (miocardite), e pode revelar a causa específica da doença. No entanto, não é o único método capaz de diferenciar a CMR da pericardite constritiva — essa diferenciação é feita principalmente pela imagem (ecocardiograma com Doppler, TC, RM) e pelo cateterismo cardíaco, que mostram achados distintos entre as duas condições. A biópsia endomiocárdica na pericardite constritiva não apresenta achados específicos, enquanto a biópsia pericárdica pode revelar a anormalidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O eletrocardiograma na CMR não apresenta padrão patognomônico com ondas Q profundas em todas as derivações precordiais e bloqueio de ramo esquerdo completo em 100% dos casos. Na verdade, o ECG na CMR costuma mostrar alterações inespecíficas, como baixa voltagem do QRS (especialmente na amiloidose), alterações de repolarização ventricular e distúrbios de condução — mas nenhum achado é patognomônico nem ocorre em 100% dos casos. Ondas Q profundas e BRE completo são achados mais associados a outras cardiopatias, como cardiomiopatia dilatada ou doença de Chagas, e não são características da CMR.

A regra de ouro para a prova: na cardiomiopatia restritiva, o coração é rígido, não dilatado — o problema é o enchimento diastólico, não a contração sistólica. O cateterismo com padrão "dip-and-plateau" e pressões de enchimento elevadas com volumes normais/reduzidos é a assinatura hemodinâmica da doença.

Gabarito: letra C