Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2025

Broncoscopia rígida e flexível: preparo e coleta de material

Gabarito: letra A. No lavado broncoalveolar (LBA), o volume ideal de solução salina instilada é de 100-120 mL, dividido em alíquotas, com recuperação mínima esperada de 30% do volume total para análise laboratorial adequada. As demais alternativas contêm erros técnicos: a rígida tem menor acesso a lobos superiores, o escovado protegido exige cultura quantitativa, a TBNA é indicada em lesões subcarinais e a biópsia transbrônquica não exige 6-10 fragmentos nem radioscopia mandatória.

A broncoscopia é um procedimento endoscópico das vias aéreas que pode ser realizado com broncoscópio rígido ou flexível. O broncoscópio flexível é o mais utilizado na prática clínica, permitindo acesso a segmentos mais distais e lobos superiores, enquanto o rígido, por sua estrutura metálica e canal mais largo, oferece melhor controle de via aérea e aspiração, sendo preferido em situações de hemoptise maciça, remoção de corpos estranhos e colocação de stents. A escolha entre eles depende da indicação clínica e da necessidade de ventilação e acesso.

O lavado broncoalveolar (LBA) é uma técnica diagnóstica que consiste na instilação de solução salina estéril em um segmento pulmonar, seguida de aspiração do fluido para análise celular, microbiológica e bioquímica. O volume total instilado e a recuperação do fluido são fatores críticos para a qualidade da amostra. A literatura e as diretrizes de pneumologia recomendam a instilação de 100-120 mL, divididos em alíquotas de 20-50 mL, com recuperação mínima de 30% do volume total para que a amostra seja representativa do espaço alveolar. A recuperação abaixo desse valor pode resultar em amostra inadequada, com predomínio de células brônquicas e baixa celularidade alveolar.

A biópsia transbrônquica pulmonar (BTP) é indicada para o diagnóstico de doenças pulmonares difusas, como sarcoidose, doenças intersticiais e neoplasias. O rendimento diagnóstico aumenta com o número de fragmentos obtidos, sendo recomendado de 3 a 5 fragmentos de tecido pulmonar, e não 6-10 como afirma a alternativa E. A radioscopia pode ser útil para guiar a biópsia, mas não é mandatória em todos os casos, especialmente com o uso de técnicas mais modernas como a EBUS (ultrassom endobrônquico) ou a navegação eletromagnética.

A TBNA (biópsia transbrônquica por agulha) é uma técnica utilizada para amostragem de linfonodos mediastinais e lesões peribrônquicas, incluindo a região subcarinal. A alternativa D afirma que a TBNA é contraindicada em lesões subcarinais, o que é incorreto. A TBNA é, na verdade, uma técnica bem estabelecida para essa localização, com boa acurácia diagnóstica, sendo a mediastinoscopia reservada para casos em que a TBNA não é diagnóstica ou não está disponível.

O escovado brônquico protegido (PSB, do inglês protected specimen brush) é uma técnica para coleta de amostras microbiológicas do trato respiratório inferior, minimizando a contaminação pela flora da via aérea superior. A alternativa C afirma que a cultura quantitativa é dispensável, o que é um erro grave. A cultura quantitativa é essencial para diferenciar colonização de infecção, utilizando pontos de corte específicos (10³-10⁴ UFC/mL para material broncoscópico). Sem a cultura quantitativa, a especificidade do exame é comprometida, levando a resultados falso-positivos e uso inadequado de antibióticos.

A alternativa B compara a broncoscopia rígida e flexível, afirmando que a rígida tem maior facilidade em lobos superiores e segmentos posteriores. Isso é incorreto: o broncoscópio flexível, por ser maleável e ter maior angulação, permite melhor acesso a essas regiões. A rígida, por sua rigidez, tem acesso limitado a essas áreas, sendo mais adequada para a traqueia e brônquios centrais.

A alternativa A é a única correta, pois descreve com precisão o volume e a recuperação do LBA, conforme as recomendações das diretrizes de pneumologia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta ao afirmar que o volume ideal de solução salina para o LBA é de 100-120 mL, dividido em 3-4 alíquotas, com recuperação mínima de 30% do volume total. Esses valores são amplamente aceitos na prática pneumológica e garantem uma amostra representativa do espaço alveolar, permitindo análise citológica, microbiológica e bioquímica adequada. A recuperação de menos de 30% do volume instilado pode comprometer a qualidade da amostra, com predomínio de células brônquicas e diluição do material alveolar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B inverte a realidade: a broncoscopia flexível é a que oferece maior facilidade de acesso a lobos superiores e segmentos posteriores, devido à sua flexibilidade e capacidade de angulação. A broncoscopia rígida, por sua estrutura metálica e canal mais largo, tem acesso limitado a essas regiões, sendo mais adequada para vias aéreas centrais, hemoptise maciça e procedimentos que exigem ventilação e aspiração de grande volume. A banca troca as características dos dois tipos de broncoscópio.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C afirma que a cultura quantitativa é dispensável no escovado brônquico protegido, o que é um erro. A cultura quantitativa é essencial para diferenciar infecção de colonização, utilizando pontos de corte como 10³-10⁴ UFC/mL para material broncoscópico. Sem ela, a especificidade do exame é comprometida, levando a resultados falso-positivos e uso inadequado de antibióticos. A alta especificidade do PSB (>95%) só é alcançada com a realização de cultura quantitativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D afirma que a TBNA é contraindicada em lesões subcarinais, o que é incorreto. A TBNA é uma técnica indicada para amostragem de linfonodos mediastinais, incluindo a região subcarinal, com boa acurácia diagnóstica. A mediastinoscopia é um procedimento cirúrgico mais invasivo, reservado para casos em que a TBNA não é diagnóstica ou não está disponível. A banca inverte a indicação da TBNA, apresentando-a como contraindicada onde ela é, na verdade, uma das principais indicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E contém dois erros: o número de fragmentos e a obrigatoriedade da radioscopia. O rendimento diagnóstico da biópsia transbrônquica pulmonar aumenta com o número de fragmentos, mas o recomendado é de 3 a 5 fragmentos, não 6-10. Além disso, a radioscopia é um recurso que pode auxiliar na localização da lesão, mas não é mandatória em todos os casos, especialmente com o uso de técnicas mais modernas como EBUS ou navegação eletromagnética. A alternativa superestima o número de fragmentos e torna obrigatório um recurso que é opcional.

Gabarito: letra A