Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2025

Lavado broncoalveolar (LBA) nas doenças pulmonares intersticiais

Gabarito: letra E. O LBA é uma ferramenta diagnóstica complementar na investigação das doenças pulmonares intersticiais (DPIs): ele pode fornecer pistas importantes e auxiliar na diferenciação entre as doenças, mas a ausência de achados específicos não exclui o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática (FPI), que depende de uma abordagem multidisciplinar com clínica, imagem e, quando necessário, histologia. A alternativa E está correta ao reconhecer esse papel do LBA na FPI.

O lavado broncoalveolar é um procedimento realizado durante a broncoscopia, no qual solução salina é instilada e aspirada de um segmento pulmonar, coletando células e solutos do fluido de revestimento epitelial. A análise da celularidade (percentual de macrófagos, linfócitos, neutrófilos, eosinófilos) e de outras características (aspecto, presença de hemossiderina, material lipoproteico) pode sugerir ou reforçar determinados diagnósticos, mas raramente é diagnóstica de forma isolada. Na FPI, o LBA pode mostrar um padrão de celularidade que ajuda a excluir outras DPIs (como a pneumonia por hipersensibilidade, que cursa com linfocitose), mas não há um achado patognomônico de FPI no LBA — o diagnóstico se baseia na combinação de dados clínicos, funcionais e, principalmente, tomográficos (padrão de pneumonia intersticial usual, PUI), com ou sem biópsia. Portanto, um LBA sem alterações específicas não afasta a possibilidade de FPI.

A principal utilidade do LBA nas DPIs é justamente essa: ajudar a diferenciar entre as doenças, especialmente quando há padrões de imagem sobrepostos. Por exemplo, na pneumonia por hipersensibilidade (PH), o LBA tipicamente mostra linfocitose, frequentemente com baixa relação CD4+/CD8+, o que ajuda a distinguir da sarcoidose, que costuma apresentar linfocitose com relação CD4+/CD8+ elevada. Na proteinose alveolar pulmonar (PAP), o LBA tem aspecto leitoso e pode ser diagnóstico, mostrando material PAS-positivo. Na hemorragia alveolar difusa, o LBA progressivamente mais hemorrágico confirma o diagnóstico. Em pacientes imunocomprometidos, o LBA é fundamental para diagnosticar infecções oportunistas, como a pneumonia por Pneumocystis jirovecii.

A banca explora a confusão entre o papel do LBA em diferentes doenças: ora superestimando sua especificidade (como na sarcoidose), ora subestimando sua utilidade (como na PAP), ora invertendo os achados celulares (como na PH). A alternativa E é a única que descreve corretamente o papel do LBA na FPI, reconhecendo tanto sua utilidade na diferenciação quanto sua limitação em excluir o diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O LBA não é o método de escolha para o diagnóstico definitivo de sarcoidose, e a relação CD4+/CD8+ elevada, embora seja um achado característico e sugestivo, não é patognomônica. O diagnóstico de sarcoidose é baseado na combinação de quadro clínico-radiológico compatível e evidência histológica de granulomas não caseosos (em biópsia de linfonodo, pele, pulmão etc.), na ausência de outras causas. O LBA com linfocitose e relação CD4+/CD8+ > 3,5–4 pode reforçar a suspeita, mas não confirma o diagnóstico isoladamente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte os achados do LBA na pneumonia por hipersensibilidade (PH). Na PH, o LBA tipicamente revela linfocitose com predomínio de células T CD8+ e uma relação CD4+/CD8+ BAIXA (invertida), e não aumentada. Essa linfocitose com baixa relação CD4+/CD8+ é um dos achados que ajudam a diferenciar a PH da sarcoidose, que cursa com relação CD4+/CD8+ elevada. A alternativa erra justamente ao afirmar que há aumento da relação CD4+/CD8+ na PH.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação é parcialmente verdadeira, mas incompleta e enganosa. O LBA é, de fato, muito útil para excluir infecções oportunistas em pacientes imunocomprometidos com infiltrados pulmonares (como na pneumonia por Pneumocystis jirovecii, citomegalovírus, micobactérias e fungos). No entanto, a segunda parte da afirmação — de que seu valor é limitado na avaliação de DPIs não infecciosas — é incorreta, pois o LBA tem papel importante justamente na avaliação de diversas DPIs não infecciosas, como sarcoidose, PH, PAP, hemorragia alveolar e pneumonias eosinofílicas, fornecendo dados de celularidade e características do fluido que auxiliam no diagnóstico diferencial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta ao afirmar que o diagnóstico definitivo de proteinose alveolar pulmonar (PAP) requer biópsia pulmonar. Na verdade, o LBA pode estabelecer o diagnóstico de PAP quando apresenta aspecto leitoso e opaco, com material surfactante extracelular PAS-positivo e macrófagos espumosos. A biópsia pulmonar (transbrônquica ou cirúrgica) é uma alternativa quando o LBA não é suficiente ou não é conclusivo, mas não é obrigatória para o diagnóstico. O texto de apoio confirma: "O LBA pode estabelecer o diagnóstico porque tem aspecto leitoso e opaco... A biopsia pulmonar cirúrgica ou transbrônquica também pode ser realizada para estabelecer o diagnóstico se o LBA não for suficiente."

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa E descreve corretamente o papel do LBA na avaliação da fibrose pulmonar idiopática (FPI). O LBA pode auxiliar na diferenciação de outras doenças intersticiais, pois certos padrões de celularidade apontam para diagnósticos alternativos (por exemplo, linfocitose na PH, eosinofilia nas pneumonias eosinofílicas). No entanto, a ausência de achados específicos no LBA não exclui o diagnóstico de FPI, uma vez que não há um padrão citológico patognomônico dessa doença. O diagnóstico de FPI é firmado pela combinação de dados clínicos, funcionais e tomográficos (padrão de PUI na TCAR), com ou sem confirmação histológica, em discussão multidisciplinar. Portanto, um LBA sem alterações específicas não afasta a possibilidade de FPI.

Gabarito: letra E